На сегодняшний день ВИЧ является одной из наиболее распространенных болезней человечества. Если результаты анализов дали положительный результат, то это означает, что в теле человека присутствует вирус, который сегодня, нельзя полностью излечить. Необходимо проходить обследования ежегодно, ведь в больнице ВИЧ могут обнаружить при сдаче анализов абсолютно у любого пациента. Инфекция может не проявлять себя длительное время, и человек даже не будет подозревать о ней. Сегодня существуют различные больницы, СПИД в которых полностью вылечить не получиться, но проводить специальную терапию для подавления вируса возможно.
Существует лишь один способ узнать, есть ли вирус иммунодефицита у человека - это обращение в больницу для сдачи анализов. После обследования и получения положительного результата человек может задаться вопросом: куда обращаться ВИЧ-инфицированному? Если анализ подтвердит наличие иммунодефицитного состояния, то пациента обязательно направят к специалистам СПИД центра для сдачи крови, на более сложные исследования. Они помогут узнать тяжесть недуга и какое воздействие инфекция имеет на организм. Результаты этих анализов помогут назначить правильное лечение .
Если диагностирован ВИЧ, то в какую больницу следует обращаться? Ответ на этот вопрос могут дать врачи. После соответствующих анализов они направят пациента в специализированный медицинский центр.
Госпитализация при ВИЧ возможна лишь в том случае, если человек точно знает диагноз. Такое направление дают только определенные специалисты при самостоятельном обращении пациента в больницу. После поступления в стационар, больного должны разместить в течение часа. Госпитализация ВИЧ-инфицированных осуществляется так же, как и других пациентов. Человек сдает все необходимые анализы, а после этого доктора решают, необходима ли ему госпитализация.
Потребоваться госпитализация может, если у больного человека вирус начал сильно прогрессировать и необходима тщательная интенсивная терапия. Если пациент болен СПИДом, то в больницу нужно обратиться при выявлении патологии, ведь лишь квалифицированные специалисты смогут взять все необходимые анализы и назначить правильное лечение. Курс терапевтических мероприятий назначается для каждого пациента индивидуально. Его принцип заключается в том, чтобы ослабить распространение вируса в организме. Стационар в лечении ВИЧ обязателен, ведь состояние пациента может ухудшиться в любой момент.
СПИД является последней стадией иммунодефицита. Лекарства от этого заболевания на сегодняшний день не разработано. Существуют лишь дорогостоящие препараты, которые способны замедлить воздействие болезни на организм. Первые симптомы заболевания довольно схожи с другими более распространенными недугами - это повышенная температура, частый стул и чрезмерная потливость во время сна. Но если при обследовании иные болезни не диагностируются, то необходимо сдать анализы на СПИД. На сегодняшний день существуют специализированные СПИД больницы, где пациенту проведут полное обследование и назначат курс лечения. Нахождение в стационаре с ВИЧ-инфекцией обязует пациента и врачей придерживаться определенных правил для профилактики инфицирования иных людей.
Если у человека выявляют инфекцию, то курс лечения проходит в профильных заведениях и стационарах. В их распоряжении обязательно должны быть палаты и койки для пациентов со СПИДом, а также наличие специалистов в этой области. Лечение ВИЧ-инфекции в стационаре не осуществляется только в том случае, если в больнице не предусмотрены койки для таких больных. В таком случае курс лечения проходит на общих основаниях в специальных профильных медицинских учреждениях.
Каждый больной имеет такие же права, как и незараженный этим вирусом человек. В больницах для ВИЧ-инфицированных находятся лишь пациенты с тяжелой формой заболевания. Если состояние человека некритическое, то он проходит ежедневное обследование, а также придерживается установленного для него курса лечения в амбулаторных условиях.
Людям, которые не знают, куда обратиться с ВИЧ-инфекцией, доктора дают направления при сдаче анализов. Если результаты положительные, то их направят в специализированные учреждения. Существуют также и санатории для ВИЧ-инфицированных, где за больными следят специалисты и проводятся оздоровительные процедуры.
Диспансер
Диспансеризация ВИЧ-инфицированных необходима для постоянного обследования и оказания своевременной помощи больному. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных помогает человеку также психологической поддержкой, ведь люди при выявлении такого диагноза часто впадают в депрессию, что может привести к суициду. ВИЧ диспансеры созданы для постепенного выявления угрозы (если болезнь прогрессирует), и диагностирования других сопутствующих заболеваний с назначением правильного лечения.
Диспансеризация ВИЧ-инфицированных помогает бороться сразу с несколькими проблемами:
ВИЧ-диспансерное наблюдение позволяет вести постоянное обследование пациента, благодаря чему формируется точное лечение и собирается полная информация о болезни.
КВД для ВИЧ-инфицированных людей создан в каждом большом городе и в некоторых небольших районных центрах. Они помогают больным излечить различные кожные и венерические заболевания. Такие недуги могут поразить здоровье каждого человека, не взирая на возраст или характер жизни. Ими можно заразиться в быту, а мать способна передать вирус еще не рожденному ребенку.
Вместе с главным борцом со СПИДом в РФ сайт проанализировал, как можно заразиться ВИЧ-инфекцией в больницах.
Заражение ребенка ВИЧ-инфекцией, случившееся в Подмосковье, заставило говорить о том, что медучреждения в этом плане, к сожалению, больше небезопасны.
Как случаются больничные случаи передачи ВИЧ и что тут может сделать обычный пациент, рассказал академик Вадим Покровский, руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом.
Забор анализов. Случай, произошедший в подмосковной больнице, предположительно был связан с забором анализов: по официальным данным, у 9-месячной девочки брали кровь из пальца, используя при этом капилляр Панченкова – стеклянную пипетку, в которую собирают капельки крови для определения СОЭ (скорости оседания эритроцитов). После ЧП областное министерство здравоохранения запретило использование стеклянного оборудования при заборе крови. Хотя, по словам Вадима Покровского, механизм передачи точно не установлен: в капилляр забирают кровь, которая вытекает наружу, а для передачи ВИЧ вирус должен попадать в рану – именно поэтому резаные раны редко приводят к заражению, в отличие от колотых.
Уколы. Самое опасное в плане ВИЧ медоборудование – шприцы и иглы. По словам Вадима Покровского, старые стеклянные и металлические хотя бы можно стерилизовать. А вот безопасность одноразовых зависит от действий медиков: если кто-то из них в нарушение всех инструкций использует один шприц для двух пациентов (такое, к сожалению, случается), заражение возможно.
Переливание крови. По закону доноры должны проходить проверку на все опасные инфекции, поэтому теоретически возможность получить ВИЧ при переливании крови исключена. Но на практике такое возможно, если донор сам заразился совсем недавно и тест-система этого еще не показывает. Но это, к счастью, большая редкость.
Вадим Покровский / Кадр «Первого канала»
Операции. Если операция делается не в полевых условиях, а в стационаре, заражение невозможно – все инструменты всегда стерилизуются. На этот счет можно быть спокойным: эпидемиологи таких случаев заражения ВИЧ не регистрировали.
Лечене зубов. Обычно в плане ВИЧ люди больше всего боятся стоматологий. И в принципе заразиться в кресле зубного врача действительно можно, как и в любой другой ситуации, когда есть контакт инструментов с кровью. Однако на практике так чаще заражаются гепатитами, чем ВИЧ-инфекцией. По данным Федерального центра СПИДа, за последние 30 лет не было ни одного подобного случая, по крайней мере официально зафиксированного.
Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция стали одной из основных проблем здравоохранения как в нашей стране, так и в большинстве стран мира. Почти треть населения Земли инфицирована вирусом гепатита В, и более 150 млн - носители вируса гепатита С. В Российской Федерации эта цифра колеблется в пределах от 3 до 5 млн человек. Ежегодно от патологии, связанной с вирусными гепатитами, включая цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, умирают 1,5-2 млн человек. По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10-20 лет хронический гепатит С станет основной проблемой здравоохранения. В результате его повсеместного распространения может увеличиться число больных с циррозом печени - на 60%, с карциномой печени - на 68%, с декомпенсированным поражением печени - на 28%, и в 2 раза возрастёт смертность от заболеваний печени. В Москве, по данным 2006 г., инфекционные заболевания, чаще всего приводящие к смерти, - это вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулёз.
Даже при использовании всего арсенала современных терапевтических средств летальный исход при остром гепатите В возможен в 0,3-0,7% случаев; у 5-10% больных формируются хронические формы, цирроз или первичный рак печени развивается у 10-20% из них. Для вирусного гепатита С характерно бессимптомное течение, поэтому болезнь редко попадает в поле зрения врачей, но больные представляют серьезную угрозу для других лиц, являясь основным источником инфекции. Гепатиту С свойственна необычно высокая частота хронического течения процесса, приводящая к тяжелым последствиям. На один желтушный случай острого вирусного гепатита С приходится шесть случаев бессимптомного течения. У большинства пациентов развиваются хронические формы заболевания, у 40% больных - приводящие к развитию цирроза, а в дальнейшем у трети из них возникает первичный рак печени. За тихий, но коварный «нрав» гепатит С называют «ласковым убийцей».
Пандемия ВИЧ-инфекции также продолжает расти. В настоящее время, по оценкам ВОЗ и программы ООН по СПИДу (UNAIDS), в мире 66 млн человек заражены ВИЧ, из них 24 млн уже умерли от СПИДа. В России на конец 2006 г. общее число зафиксированных случаев ВИЧ-инфекции с момента регистрации первого в 1987 г. составляет 391 610 человек, из которых около 8 тыс. уже нет в живых. Ежегодно число больных увеличивается. Для ВИЧ-инфекции характерно длительное и практически незаметное течение долгие годы после заражения, приводящее к постепенному истощению защитных сил организма, а через 8-10 лет - к развитию СПИДа и угрожающим жизни оппортунистическим поражениям. Без противоретровирусного лечения больной СПИДом умирает в течение года.
К числу потенциально опасных биологических жидкостей, которые чаще всего передают вирусные инфекции, относят кровь, сперму, вагинальный секрет и слюну. Вирусы могут содержаться в цереброспинальной, перикардиальной, синовиальной, плевральной, перитонеальной, амниотической, а также в других биологических жидкостях, загрязненных кровью инфицированных пациентов (моча, рвотные массы, мокрота, пот и слёзная жидкость). Редким источником вирусных инфекций могут стать препараты крови.
Передача вируса может происходить при проникновении в кровь любой из перечисленных жидкостей через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки, а также при попадании брызг на конъюнктиву глаза.
В последние годы в эпидемический процесс вирусных гепатитов вовлечена основная масса потребителей инъекционных наркотиков. Заражение происходит при совместном использовании шприцев, что поддерживает высокий уровень заболеваемости. Резкий рост числа носителей ВИЧ в конце минувшего века также связан с употреблением психотропных препаратов внутривенно. Для современного этапа эпидемии ВИЧ-инфекции характерен преимущественно половой путь передачи вируса. В последние годы подавляющее большинство заражённых и умерших от СПИДа в мире не гомосексуалисты и наркоманы, а люди с гетеросексуальным половым поведением, не употребляющие наркотики.
Заражение вирусными гепатитами пациентов в медицинских учреждениях становится серьёзной проблемой, на их долю приходится 3-11% общего числа инфицированных. Наиболее интенсивно эти вирусы передаются в хирургических отделениях с длительным сроком пребывания больных, которым проводили полостные вмешательства и различные инвазивные процедуры, а также манипуляции с нарушением целостности кожных покровов; в отделениях, где сложна дезинфекция и стерилизация инструментария и оборудования (отделения гемодиализа, гематологии, реанимации и эндоскопии).
Кроме того, пациенты могут быть заражены при контакте с кровью инфицированного медицинского работника. Большой общественный резонанс в 1990 г. вызвала история заражения ВИЧ-инфицированным стоматологом одного из своих пациентов во Флориде во время хирургического вмешательства в полости рта. Впоследствии было установлено, что этот врач инфицировал ещё шесть пациентов. Самый первый случай передачи вируса гепатита В от медицинского работника пациенту зарегистрирован в 1972 г., когда медицинская сестра инфицировала одиннадцать пациентов.
Данные, полученные на основе анализа случаев заражения ВИЧ и гепатитом В, позволяют предположить, что риск инфекции увеличивается при высоком уровне вирусемии, которая проявляется либо высокой «вирусной нагрузкой» в случае ВИЧ, либо наличием антигена Е гепатита В (HBEAg).
В Западной Европе ежегодно вирус гепатита В получают около 18 тыс. сотрудников медицинских учреждений (в среднем 50 человек в день). В Москве в 2001 г. вирусные гепатиты зарегистрированы у 3% медработников. Общий уровень распространения ВИЧ-инфекции среди медицинских сотрудников составляет от 0,4 до 0,7%.
Серьезной профессиональной опасностью становится заражение вирусом гепатита В. Среди медперсонала в США, часто контактирующего с кровью пациента, частота заражения составляет 15-33%, у остального населения показатель не превышает 5%.
В Москве в 1994 г., до начала широкой программы вакцинопрофилактики гепатита В, показатели заболеваемости среди медработников были в 3-3,5 раза выше, чем среди взрослых жителей города. Еще более тяжёлая ситуация наблюдалась в Московской области, где средний показатель заболеваемости медиков гепатитом В был в 6,6 раза выше, чем у остального населения. Аналогичная ситуация была во многих регионах нашей страны. Лишь с началом широкого проведения вакцинопрофилактики гепатита В среди медработников эти показатели стали снижаться. Однако при нарушении правил техники безопасности или возникновении аварийных ситуаций сохраняется высокая опасность профессионального инфицирования непривитых сотрудников больниц и поликлиник.
За последние годы показатели заболеваемости гепатитом С среди медицинских работников значительно возросли. По данным различных исследований, в США распространённость гепатита С среди медиков составляет от 1,4 до 2%, что сопоставимо с общей ситуацией.
Высокий риск заражения медицинских работников вирусами гепатита и ВИЧ связан с частыми и тесными контактами медиков с кровью. В США ежедневно 2100 из 8 млн медицинских работников во время работы получают случайный укол или другие кожные микротравмы, в результате чего гепатитом заболевают от 2 до 4% сотрудников. Почти ежедневно один медицинский работник умирает из-за декомпенсированного цирроза или первичного рака печени.
Повреждение кожных покровов чаще всего происходит при использовании игл во время или после медицинских манипуляций. Особенно высок риск повреждения кожи при разборке системы для внутривенной инфузии, при закреплении иглы в вене, её удалении, взятии крови, надевании наконечника на иглу, а также во время смены постельного белья.
Риск инфицирования различными вирусными инфекциями при контакте с заражённой кровью не одинаков. Считается, что вероятность заражения вирусом гепатита С ниже, чем гепатитом В. Это связано с тем, что для заражения гепатитом С необходимо попадание в организм большего количества инфицированной крови. Опасность заражения медработников, получающих случайные повреждения от игл для инъекций, вирусом гепатита С составляет от 5 до 10%. Известен один случай передачи вируса гепатита С с каплями крови, попавшей на конъюнктиву. По данным Центра борьбы и профилактики болезней США (CDC) 1989 г., частота передачи вируса гепатита В медработникам после контакта поврежденной кожи с HBEAg-положительной кровью пациента равна приблизительно 30%, а при подобном контакте с ВИЧ-инфицированной кровью - 0,3%.
Наиболее высокие показатели заболеваемости гепатитом В отмечены среди реаниматологов и хирургов. У них в два раза чаще, чем у сотрудников других отделений, обнаруживают HBsAg и антитела к вирусу гепатита С. К группам наибольшего риска относят также персонал учреждений службы крови, отделений гемодиализа, трансплантации почек и сердечно-сосудистой хирургии.
В Германии и Италии среди различных групп медиков проведено исследование, показавшее, что риск инфицирования медперсонала операционных возрастает с увеличением стажа работы: минимальное число заражений приходится на первые 5 лет работы, а максимальное - на 7-12 лет. В группе наибольшего риска - медицинские сестры (почти 50% всех случаев), за ними следуют врачи - 12,6%. Значительному риску подвергается лабораторный персонал, санитарки и сиделки. Сейчас есть веские основания рассматривать гепатиты В и С как профессиональные заболевания медиков.
К настоящему времени также накоплено много подтвержденных случаев профессионального заражения медработников ВИЧ-инфекцией. В 1993 г. документировано 64 случая: 37 - в США, 4 - в Великобритании, 23 - в Италии, Франции, Испании, Австралии и Бельгии. В 1996 г. Центром по борьбе и профилактике болезней (Атланта, США) был опубликован отчет о 52 случаях доказанного заражения ВИЧ-инфекцией медработников на производстве, среди которых - 19 сотрудников лабораторий, 21 медицинская сестра, 6 врачей и 6 других специалистов. Кроме этого, было сообщено ещё о 111 случаях возможного профессионального заражения. Почти все они связаны с уколом иглой при оказании помощи больным. В России выявлено около 300 ВИЧ-инфицированных медицинских сотрудников, однако они заражены либо половым путем, либо при введении наркотиков нестерильным шприцем. Имеется лишь два документально подтвержденных случая заражения медперсонала во время работы.
Наиболее высокому риску заражения ВИЧ подвергаются медики, оказывающие помощь ВИЧ-инфицированным пациентам:
Опасность инфицирования ВИЧ зависит от степени нарушения целостности кожных и слизистых покровов. Риск заражения тем больше, чем обширнее и глубже кожный контакт (уколы и порезы). При нарушении целостности тканей опасность заражения медперсонала составляет около 0,3%; при попадании крови, инфицированной ВИЧ, на слизистые оболочки риск ещё ниже - 0,09%, а при контакте неповреждённой кожи с кровью риск практически равен нулю.
Укол иглой после взятия крови из вены больного опаснее укола после внутримышечной инъекции. Риск также зависит от стадии болезни: в острой стадии ВИЧ-инфекции, а также на поздних стадиях (СПИД), когда уровень вирусемии высок, опасность наибольшая. Если больной получает антиретровирусную терапию, то важна её длительность, так как на фоне лечения идёт постепенное уменьшение вирусной нагрузки (содержание вируса в крови); риск заражения от такого пациента снижается. В отдельных случаях для проведения постконтактной профилактики важно наличие у больного резистентных штаммов ВИЧ.
Факторы, от которых зависит риск заражения медицинского персонала ВИЧ-инфекцией:
Профилактические меры должны быть направлены на предупреждение внутри-больничного распространения инфекции и профессионального заражения медицинских работников.
Еще в начале пандемии ВИЧ-инфекции пришло понимание того, что состояние пациентов и образцов крови, с которыми сталкивается при работе медперсонал, предположительно неизвестны. Это заставило рекомендовать распространение концепции «осторожно - кровь и жидкости тела» по отношению ко всем пациентам. Концепция известна как универсальная предосторожность (CDC, 1987). Её применение устраняет необходимость обязательного срочного выявления пациентов с инфекциями, переносимыми с кровью, и предусматривает отношение к каждому больному, как потенциальному источнику инфекции. Универсальная предосторожность включает мытьё рук, использование защитных барьеров при возможном контакте с кровью, осторожность при использовании игл и других острых инструментов во всех лечебных учреждениях. Инструменты и другое повторно используемое оборудование, применяемое при инвазивных процедурах, должно быть соответствующим образом дезинфицировано или стерилизовано. В дальнейшем были разработаны рекомендации по предупреждению передачи ВИЧ и вирусных гепатитов при профессиональных контактах, включая положения по вакцинации против вирусного гепатита В, по профилактике заражения в стоматологии и в работе бригад скорой помощи, по использованию постконтактной химиопрофилактики при подозрении на заражение ВИЧ, а также по предупреждению передачи ВИЧ от медицинских работников пациентам во время инвазивных процедур (CDC, 1990,1991,1993).
Для уменьшения опасности заражения медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях рекомендовано:
Действия по предупреждению заражения медперсонала вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией:
Вакцинация медработников против гепатита В. Для вакцинации используют одну из двух следующих схем:
Вторая схема рекомендована, если из-за высокой степени риска необходимо быстро обеспечить защиту от возможной инфекции. В таких случаях экстренная профилактика основана на способности вакцин быстро запускать механизм выработки специфического иммунитета и тем самым предупреждать развитие заболевания при условии введения вакцины в ранние сроки после заражения. При аварийной ситуации необходимо в первые сутки (но не позднее 48 ч) ввести внутримышечно специфический иммуноглобулин (HBsIg), содержащий антитела к HBsAg (анти-НВ5) в высокой концентрации, по 0,12 мл (не менее 5 ME) на 1 кг массы тела. Одновременно вводят первую дозу вакцины. В дальнейшем продолжают вакцинацию по второй схеме. Полный курс вакцинации проводят, если при исследовании крови, взятой перед введением вакцины, обнаружено отсутствие маркеров вирусного гепатита у пострадавшего. Считается, что целесообразно начинать вакцинацию медиков против гепатита В ещё до начала их самостоятельной работы (на первых курсах мединститутов и училищ). Вакцинация защищает самого медицинского работника и устраняет возможность передачи инфекции пациенту.
В настоящее время для профилактики вирусного гепатита В официально зарегистрирована схема ускоренной иммунизации вакциной энджериксВ. Схема: 0-7-21 день, её применяют в ряде стационаров у больных с предстоящими плановыми оперативными вмешательствами и у других пациентов с планируемыми инвазивными манипуляциями. Введение вакцины по этой схеме у 81% привитых приводит к образованию анти-НВ3 в защитной концентрации, однако через 12 мес необходима дополнительная вакцина.
Титр анти-НВ5, равный 10 мМЕ/мл, является показателем формирования защитного иммунитета, который развивается более чем у 95% вакцинированных лиц и обеспечивает защиту от заражения не только гепатитом В, но и дельта-гепатитом (вирус гепатита D требует для своей репликации наличие вируса гепатита В, так как он инфицирует человека только совместно с вирусом гепатита В. Это может усиливать тяжесть поражения печени).
Если титр антител менее 10 мМЕ/мл, человек остается незащищенным от инфицирования и необходима повторная вакцинация. У некоторых лиц даже повторная вакцинация бывает неэффективной. Медицинские работники с отсутствием защитного уровня анти-НВ5 должны обязательно соблюдать правила техники безопасности на рабочем месте.
Для предотвращения заражения вирусом гепатита С необходимо соблюдать универсальные меры предосторожности и предупреждать кожные повреждения, поскольку пока не существует специфической вакцины.
Основной способ защиты здоровья медицинских работников при аварийной ситуации с риском заражения ВИЧ-инфекцией - меры профилактики, включающие назначение антиретровирусных препаратов. В случае аварийной ситуации рекомендовано:
Химиопрофилактика парентеральной передачи ВИЧ. При угрозе парентерального заражения - повреждении кожных покровов инструментом, заражённым ВИЧ, попадании материала, содержащего ВИЧ, на слизистые оболочки или повреждённую кожу рекомендована химиопрофилактика антиретровирусными препаратами. Доказана эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 79%): зидовудин - приём внутрь по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 нед.
В настоящее время используют и другие схемы в зависимости от обеспеченности медучреждений противоретровирусными препаратами. Эфавиренз - 0,6 г в сутки + зидовудин - 0,3 г 2 раза в сутки + ламивудин по 0,15 г 2 раза в сутки. При развитии непереносимости одного из препаратов его заменяют в соответствии с общими правилами, описанными в руководствах по противоретровирусной терапии больных ВИЧ-инфекцией. Кроме того, могут использоваться любые схемы высокоактивной антиретровирусной терапии в зависимости от конкретной обеспеченности антиретровирусными препаратами медицинского учреждения, за исключением схем с использованием невирапина, так как при его применении возрастает риск появления побочных эффектов, угрожающих жизни людей с нормальным иммунитетом. Однократный прием невирапина с последующим переходом на другую схему допустим при отсутствии других препаратов.
Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желательно в первые два часа после возможного заражения. Если её невозможно начать сразу по схеме высокоинтенсивной терапии, то как можно раньше необходимо начать прием имеющихся в наличии антиретровирусных препаратов. Спустя 72 часа после возможного заражения начинать химиопрофилактику или расширять её схемы бессмысленно.
Рекомендации по химиопрофилактике можно получить у специалиста Центра СПИД по телефону. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный по больнице врач.
Оформление аварийных ситуаций проводится в соответствии с законами и нормативными актами, принятыми Федеральным Правительством и субъектами Федерации. При регистрации аварии в специальном журнале записывают дату и время случившегося, Ф.И.О. медработника, его должность; указывают манипуляцию, во время которой произошла авария, и предпринятые меры по защите медработника. Отдельно указывают Ф.И.О., возраст, адрес пациента, при оказании помощи которому произошла авария; подробно вносят сведения относительно ВИЧ-инфекции (ВИЧ-статус, стадия болезни, получаемая антиретровирусная терапия, уровень РНК ВИЧ (вирусной нагрузки), количество CD4- и СБ8-лимфоцитов) и наличие вирусных гепатитов В и С. Если пациент-источник или его ВИЧ-статус неизвестны, принимают решение о начале постконтактной профилактики на основании вероятной опасности заражения.
О факте травматизма следует немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю, а также - в Центр СПИД и Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН). В каждом лечебно-профилактическом учреждении должен быть учёт травм, полученных медработниками и зарегистрированных как несчастный случай на производстве.
Медицинский работник после аварийного контакта с источником заражения должен проходить наблюдение не менее 12 мес. Лабораторное обследование пострадавшего на антитела к ВИЧ проводится при выявлении аварийной ситуации, через 3, 6 и 12 мес после. Пострадавший должен быть предупрежден, что ему необходимо в течение всего периода наблюдения соблюдать меры предосторожности во избежание возможной передачи ВИЧ другому лицу.
После упомянутого выше случая во Флориде, когда стоматолог заразил своих пациентов ВИЧ, были разработаны соответствующие документы, посвященные профилактике инфицирования возбудителями, передающимися с кровью от медицинских работников. В настоящее время законодательную силу такие документы имеют в ряде стран, где сформированы комитеты по ведению медиков, инфицированных гепатитом или ВИЧ, и по их профессиональной занятости. В 1991 г. Центр борьбы и профилактики болезней США опубликовал рекомендации по профилактике передачи ВИЧ и гепатита В пациентам во время проведения инвазивных процедур. Были перечислены процедуры с высокой вероятностью передачи вирусной инфекции. От выполнения подобных процедур рекомендовано отстранять инфицированных медиков (за исключением отдельных ситуаций). Однако в США до настоящего времени не существует ограничений в профессиональной деятельности медиков, инфицированных вирусом гепатита С.
В Подмосковных клиниках в марте 2017 года запретили пользоваться стеклянными капиллярами, которые предназначены для забора крови из пальца.
Данное решение было принято после того, как специалисты областного центра, занимающегося борьбой со СПИДом, доказали наличие связи между использованием многоразового капилляра и инфицирования в стенах больницы ребенка вирусом иммунодефицита .
Случаи инфицирования из-за использования нестерильного инструментария были зафиксированы и в иных регионах Федерации.
Руководитель научно-методичного центра Федерации, который занимается вопросами борьбы со СПИДом, академик Российской Академии Наук Покровский Вадим рассказал о том, из-за чего в стране сохраняется вероятность заразиться ВИЧ в больнице, и как минимизировать указанные риски.
По сведениям, предоставленным Роспотребнадзором, на протяжении 2007-2014 годов в Федерации было зарегистрировано 20 случаев заражения ВИЧ-инфекцией в стенах больниц. В данную статистику не входят данные об инфицировании после переливания крови. При этом 14 из 20 заразившихся – дети. Масштаб проблемы понятен.
В основном регистрируются случаи инфицирования в больницах детей. Такая ситуация связана с тем, что взрослые получить инфекцию могут и другим путем. Доказать внутрибольничное заражение совершеннолетних граждан, живущих половой жизнью, практически невозможно.
При расследовании случаев инфицирования взрослых нельзя исключать вероятность заражения от полового партнера или из-за введения наркотических средств. Автоматически все списывается на указанные причины. А вот у детей данные факторы риска исключены. Если мать ребенка здорова, то в первую очередь изучают вероятность внутрибольничного заражения. Но если из-за нестерильных инструментов заражаются дети, то есть вероятность и инфицирования взрослых. Просто выявить такие случаи гораздо сложнее.
Первое происшествие, которое потрясло всю страну, произошло еще более 25 лет назад. В то время информация о ВИЧ была не слишком распространена. После ЧП ситуацию начали контролировать. Но это не помогло избежать проблем.
В 1989 произошла вспышка ВИЧ-инфицирования в больницах. Началась она в Элисте, а затем распространилась на Волгоград и Ростов-на-Дону. Пострадавшими оказались 200 детей. Данная ситуация напугала медиков. После этого на протяжении 15 лет не было ни одного случая инфицирования вирусом иммунодефицита, связанного с оказанием медицинской помощи.
Со временем поколение медицинских работников сменилось и о мерах предосторожности стали, почему-то, забывать. В это же время от СМИ были лишь слышны победные речи о снижении темпов распространения ВИЧ.
Это все привело к тому, что количество зараженных граждан в стране стало стремительно увеличиваться, при этом настороженность людей продолжала уменьшаться. Необходимо усилить процедуры контроля над проведением любых парентеральных процедур. Только так можно будет добиться минимизации числа заражений. Особенно важно за этим следить, когда речь идет о несовершеннолетних пациентах. В отличие от взрослых они могут не заметить или не понять, что им планируют делать инъекцию нестерильным шприцем.
Сейчас повсеместно используются пластиковые шприцы, как быть с этим нюансом?
Не обязательно использовать одноразовые инструменты, главное, соблюдать все установленные правила дезинфекции. Кроме того, пластиковые шприцы не являются одноразовыми. Их могут использовать многократно, но стерилизовать их не получится. Они в процессе расплавляются. Из-за этого появление пластиковых инструментов не смогло принципиально решить проблему внутрибольничного инфицирования.
В 90-е годы я даже получил письмо, в котором автор возмущался тем, что не получается стерилизовать пластиковые шприцы. Они при нагревании сразу деформируются. Это свидетельствует о том, что проблема не в шприцах, а в головах медработников.
В процессе оказания медицинской помощи используются не только шприцы, а и другие мединструменты. Многие из них не одноразовые.
- Для многоразовых инструментов разработаны специальные правила стерилизации. Но практически все случаи инфицирования в больницах связаны с проведением инъекций нестерильными инструментами. Трубочки, предназначенные для забора крови (пластиковые либо стеклянные), являются менее опасными. Это связано с тем, что с их помощью лишь собирают выделяющуюся из пальца кровь.
Резаные раны считают не опасными, так как кровь вытекает и оказывает защитное воздействие. Колотые раны не провоцируют интенсивное кровотечение, из-за этого при проведении инъекций нестерильным шприцем можно занести инфекцию. Правда, до этого необходимо, чтобы этим же необработанным шприцем сделали укол человеку, зараженным ВИЧ или гепатитом.
Было время, когда говорили о вероятном заражении через стоматологическое оборудование. Правда, речь шла о возможном инфицировании гепатитом.
Вероятность заражения гепатитом нельзя отрицать, если использованный инструмент в больнице не заменяется. Кроме того, вирус гепатита В является более устойчивым по сравнению с вирусом иммунодефицита, как в принципе и многие бактериальные инфекции (хламидиоз , гарднереллез , сифилис , гонорея). Ни об одном доказанном случае заражения ВИЧ в кабинете у стоматолога руководителю центра борьбы со СПИДом не известно.
Видео: "Взгляд специалиста на внутрибольничные инфекции"
Если даже использование одноразовых инструментов не позволяет решить проблему с вероятным заражением, что же остается делать медикам и пациентам?
Употребление термина «одноразовый инструментарий» ошибочно. Необходимы такие инструменты, которые саморазрушаются или блокируются после однократного использования (например, в шприце образуется пробка). Их используют уже во всех цивилизованных странах: на английском языке их называют self-destruction.
Российские изобретатели периодически присылают свои предложения по разработке самоблокирующихся инструментов. Но стоимость их изготовления выше, поэтому в промышленных масштабах такие шприцы пока не производят, ждут появления соответствующего распоряжения чиновников. По мнению Покровского уже сейчас желательно было бы начать переход на такие инструменты. Через несколько лет они бы использовались повсеместно.
Но инструменты – не единственный источник заражения. Есть еще руки медиков. К примеру, медсестры при выполнении медицинских манипуляций не меняют перчатки при смене пациентов, они могут просто сполоснуть руки под краном.
Это явное нарушение санитарных норм, с которым следует бороться. Конечно, санитарная служба не может выявить все нарушения. Пациенты и медработники должны сами проявлять бдительность и следить за соблюдением санитарно-гигиенических правил. Медработники должны не только следить за своим здоровьем, но и думать о безопасности пациентов.
При обсуждении государственной стратегии борьбы с вирусом иммунодефицита некоторые высказывались против расширения программы проведения обязательных тестов на выявление данного вируса. Обосновывали они это тем, что государство таким шагом подтверждает отсутствие разработанной системы по защите пациентов от внутрибольничного заражения. Гарантии, что биоматериал от одного пациента не сможет попасть к медику или другому пациенту, отсутствуют.
- Расширенная диагностика ВИЧ направлена на раннее выявление инфицированных пациентов. Это не связано с защитой медиков и иных пациентов больниц от СПИДа. Внутрибольничные вспышки ВИЧ возможны из-за распространенного мнения о том, что инфицированные люди находятся в специализированных центрах. Некоторые медики полагают, что в обычную хирургию или гинекологию больной пациент попасть не может.
В настоящее время попасть на госпитализацию для проведения плановой операции без справки об отсутствии вируса иммунодефицита нельзя. Конечно, поголовное обследование не всегда оправдано. А вот массовая проверка группы людей, где заражение наиболее вероятно, должна быть обязательной. Чаще всего сталкиваются с ВИЧ люди в возрасте 25-40 лет. Среди сексуально активного взрослого населения уровень зараженных граждан высок и достигает 2%. Это означает, что каждый может встретиться с ВИЧ-поражением.
Гирудотерапевт, Терапевт
Проводит полное обследование организма и делает заключения на основании результатов. Имеет большой опыт, как в применении традиционной медицины, так и народных методов. Основным направлением нетрадиционного лечения является гирудотерапия.
Риск заражения ВИЧ в больнице определяет природа контакта с кровью. Контакт с поверхностью кожи практически никогда не приводит к инфицированию.
Согласно данным программы наблюдения Центра по контролю за заболеваниями среди медицинских работников не зарегистрировано ни одного случая инфицирования после более чем 2700 контактов интактной кожи с кровью. Риск инфицирования после контакта крови с неинтактной кожей не оценивался, но предполагается, что он должен быть ниже, чем после контакта со слизистыми, при котором риск равен 0,09%. Повреждение кожи служит наиболее частой причиной ВИЧ среди работников здравоохранения. При этом риск значительно ниже по сравнению с гепатитом: 0,2-0,5% для ВИЧ, 6-30% для вируса гепатита В и 0-7% для вируса гепатита С. Реальный риск зависит от глубины повреждения, количества крови на скальпеле, нити или игле (особенно полой), прямого контакта инструмента с сосудами пациента и стадии ВИЧ-инфекции.
Потенциальный риск заражения пациента от получил большую огласку и значительные необоснованные опасения среди непрофессионалов. Исследование сыворотки 3420 хирургов-ортопедов выявило 0,06% ВИЧ-инфицированных (у большинства из них были факторы риска инфицирования, не связанные с профессиональной деятельностью.) По оценке Флама, риск передачи ВИЧ от пациенту составляет один случай на 21 млн часов операционного времени. Даже если известно, что хирург ВИЧ-инфицирован, риск составляет один случай на 83 000 ч операционного времени. Если хирург является носителем ВИЧ, созывают экспертный совет, который определяет ограничения профессиональной деятельности и, в обязательном порядке сообщают о ситуации пациентам. В настоящее время риск передачи ВИЧ в больнице пациентам от медицинских работников чрезвычайно низок.
Рутинный скрининг пациентов и хирургов на ВИЧ рождает противоречия и провоцирует преднамеренное внимание к полученным данным. В анализе, в котором учитывали частоту повреждения кожи при работе в операционной, риск передачи ВИЧ в больнице и распространенность ВИЧ-инфекции, показано, что вероятность заражения хирурга от пациента составляет 1 на 450000-1300000 случаев. Среди пациентов с установленной ВИЧ-инфекцией, риск передачи составляет 1 на 130000 случаев. Кроме того, в анализе необходимо учитывать фактор ошибки. Например, ложноположительные результаты могут ошибочно указать на человека как на ВИЧ-инфицированного. Предполагают, что знание того, что пациент ВИЧ-инфицирован, может повлиять на частоту случайных ранений при работе в операционной, хотя это не доказано. Наоборот, ложноотрицательные результаты могут придать чрезмерную уверенность и снизить бдительность во время , что также приводит к небрежному отношению к более контагиозным вирусам гепатита В и С. Кроме того, отсроченная сероконверсия не позволит выявить ВИЧ у всех пациентов в предоперационном периоде. Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных для проведения обязательного предоперационного скрининга на ВИЧ-инфекцию среди пациентов и хирургов.
Для снижения риска случайного контакта медицинских работников с кровью разработаны стандартные меры предосторожности. Эти мероприятия следует применять с учетом того, что любой пациент может быть носителем ВИЧ или гепатита В и С. Для профилактики инфицирования персонала следует всегда пользоваться такими защитными средствами, как две пары перчаток, защитные очки и маски, непроницаемые халаты. По данным некоторых исследователей, две пары перчаток уменьшают число попадающих в кровь хирурга вирусов за счет того, что при случайном уколе игла проходит через два слоя резины. Хотя максимальная польза в том, что при повреждении одной перчатки, вторая продолжает защищать от контакта с кровью. Однако двойной слой латекса затрудняет работу и снижает тактильные ощущения.
Самые частые травмы в операционной — порезы скальпелем и уколы иглой. Современные разработки могут снизить вероятность таких повреждений. К ним относятся: выдвигающиеся, закругленные на конце или одноразовые лезвия скальпеля; тупые иглы; создание «нейтральной зоны», которая облегчает передачу режущего воздействия без участия рук хирурга. Указанные меры предосторожности постоянно не применяют, возможно, из-за сомнений в их эффективности или возникающих неудобств. Остается актуальным специальное обучение медицинского персонала, включая правила поведения при контакте с потенциально ВИЧ-содержащими жидкостями.
Если произошел контакт с ВИЧ-содержащей средой, необходимо немедленно вымыть область контакта водой с мылом (при попадании жидкости на слизистые их просто промывают водой). При повреждении кожи следует выдавить кровь из раны, в надежде на то, что это снизит объем вирусного инокулята. Затем наносят антисептик (например, повидон-йод). Хотя нет научных данных, подтверждающих эффективность этих действий. В каждом учреждении здравоохранения должен существовать стандартный протокол действий в подобной ситуации. Согласно постановлению Управления по профессиональной безопасности и здоровью (Occupational Safety and Health Administration) и законодательству, о каждом подобном случае следует сообщать в соответствующие учреждения. Также необходимы специалисты, которые оценивают риск инфицирования и назначают профилактическую системную терапию с учетом ее риска и эффективности. Они учитывают обстоятельства контакта, среди которых: воздействие инструмента, который ранее был в ране, глубина проникновения (как у пациента, так и у хирурга), тип и объем внедренного материала, продолжительность экспозиции, целостность кожи хирурга и ВИЧ-статус пациента (факторы риска ВИЧ-инфекции, результаты обследования на ВИЧ, вирусная нагрузка, число Т-клеток, содержащих гликопротеин CD4 т.е. число CD4+ клеток, стадия заболевания, ответ на противовирусную терапию, другие вирусные инфекции). Необходимо взять кровь у пациента и у пострадавшего с поврежденной области, а затем с информированного согласия обследовать ее на ВИЧ и гепатиты В и С. Работнику здравоохранения также проводят дополнительные обследования на ВИЧ-антитела с интервалом в 6 и 12 нед, а затем — 6 мес. Практически всегда сероконверсия появляется в течение первых 12 нед. Также оценивают предшествующую историю болезни медицинского работника, состояние почек и печени, наличие беременности и лактации.
После контакта с ВИЧ-содержащими средами часто рекомендуют применение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами, однако ее эффективность у людей не установлена, в том числе и вследствие низкой частоты сероконверсии. Ретроспективное исследование случай-контроль, проведенное Центром по контролю за заболеваниями выявило снижение риска ВИЧ-инфицирования при профилактике зидовудином после случайного контакта с биологическими средами на 81%. Однако это исследование имело свои ограничения. Всесторонний обзор данных по применению профилактики и результатов последующих серологических исследований свидетельствует, что назначение антиретровирусных препаратов непосредственно после контакта с ВИЧ-инфицированными средами снижает риск передачи вируса. Данные о первичной ВИЧ-инфекции показывают, что системное инфицирование происходит через определенный промежуток времени, что дает возможность изменить или предотвратить репликацию вируса.
В современных клинических рекомендациях Системы здравоохранения США рекомендуют схемы с применением двух и трех препаратов. Согласно клиническим рекомендациям, выбор алгоритма осуществляют на основании «сборника экспозиции», по которому определяют тяжесть контаминации и «сборника статуса ВИЧ-инфекции» пациента. На основании этих критериев врач определяет вероятность переноса ВИЧ и устанавливает необходимость и интенсивность профилактики. Считают, что немедленное (в течение нескольких часов после контакта) назначение антиретровирусных препаратов имеет максимальный успех. Чаще всего применяют Комбивир (зидовудин и ламивудин). В случае обширного контакта с повреждением кожи терапия может быть расширена путем включения таких препаратов, как индинавир, нелфинавир, эфавиренц и абацирин. Профилактику прекращают при получении отрицательных тестов на ВИЧ у пациента и отсутствии данных об отсроченном «окне» сероконверсии. В большинстве случаев при контакте с кровью и и биологическими жидкостями инфицирования не происходит, поэтому потенциальная польза почти не превышает вред от токсичности препаратов. Особенно учитывая тот факт, что эффективность и безопасность новых препаратов находится в стадии исследования.
Ключевые моменты
Американская коллегия хирургов издала «Положение о ВИЧ-инфекции в хирургии в котором указывается медицинское, политическое, социальное и экономическое значение ВИЧ-инфекции в практической хирургии. Коллегия утверждает этические обязательства хирургов по лечению ВИЧ-инфицированных пациентов и тем самым поддерживает высочайшие стандарты контроля за распространением инфекции. Согласно постановлению Коллегии, ВИЧ-инфицированные хирурги могут продолжать практиковать только с разрешения врача-инфекциониста или экспертного совета, которые должны быть уверены, что это не повлечет за собой риск инфицирования пациентов. Наконец, Коллегия обязуется оказывать помощь ВИЧ-инфицированным, хирургам и их семьям.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург
