Токсический алкогольный гепатит - серьезное воспалительное заболевание печени, которое возникает при продолжительном приеме алкогольных напитков. Если периодически выпивать большие дозы алкоголя, то, в конце концов, это обязательно приведет к появлению алкогольного гепатита. К примеру, если ежедневно в течение 4-5 лет человек будет выпивать по 100 г чистого спирта, то он себе гарантирует развитие алкогольного гепатита. Если прием спиртного продолжится и в дальнейшем, то начнет развиваться хроническая форма заболевания.
Алкогольный гепатит невозможно передать каким-либо путем, потому что это строг индивидуальная болезнь. К примеру, если человек потенциально может передать алкогольную зависимость по наследству, а вирусным гепатитом заразить любого другого, с кем имел прямой контакт, то алкогольная форма заболевания не считается той болезнью, которая будет провоцировать свое развитие в совершенно здоровом организме. Иными словами, практически все врачи заявляют о том, что алкогольный гепатит никак не передается, но находятся и противники этой теории.
Интересно отметить, что врачи выявили безопасную дозу, которую может употреблять человек каждый день: 40 г спирта для мужчин и 20 г для женщин (40 г спирта - это 100 мл водки).
Заболевание можно диагностировать по следующим симптомам:
Когда некоторые из обозначенных выше симптомов проявляются у человека особенно ярко, то необходимо немедленно начинать лечение заболевания. Алкогольный гепатит диагностируется на базе биохимического анализа, который обязательно покажет увеличение количества ферментов печени в крови (пигмент билирубина, трансаминаз). Чтобы подтвердить диагноз, выполняется биопсия печени - из органа извлекают небольшой фрагмент, после чего изучают его под микроскопом. Это исследование даст возможность обнаружить очаги воспаления, а также место гибели клеток печени.
Как ни странно, у женщины больше шансов заболевать алкогольным гепатитом, чем у мужчины. Это обусловлено тем, что в организме женщин не так много ферментов, которые могут обеззараживать алкоголь. Именно поэтому даже незначительное превышение суточной нормы алкоголя вызывает у женщин поражение печени. Помимо этого, риску заболевания алкогольным гепатитом подвержены следующие люди:
Алкогольный гепатит может находиться в стадии развития в течение нескольких лет, никак не заявляя о себе в первые годы. Признаки заболевания аналогичные тем, которые обнаруживаются при любом другом виде гепатита.
Диагностика заболевания базируется на основе биохимического анализа кров (обнаруживается высокий уровень ферментов печени) или биопсии. В процессе диагностики болезни проводится УЗИ всех органов, которые расположены в брюшной полости.
По уровню развития заболевания выделяют острую и хроническую форму алкогольного гепатита.
Острая форма алкогольного гепатита - дегенеративно-воспалительное прогрессирующее острое поражение печени, которое протекает с признаками гибели клеток и воспаления органа. Практически у каждого 20-го больного заболевание достаточно быстро перерастает в алкогольный цирроз печени, при котором наблюдается гибель тканей органа и возникновение узлов рубцовой ткани, изменяющих структуру печени. Острая форма алкогольного гепатита особенно опасно развивается на фоне повторного распития спиртных напитков при сформированном алкогольном циррозе печени. Острый клинический алкогольный гепатит обычно имеет 4 стандартных типа течения: желтушный, латентный, фульминантный, холестатический.
1
Латентное течение заболевание, как правило, каких-то симптомов не имеет, поэтому диагностируется болезнь только по увеличению уровня ферментов печени у алкоголика. Чтобы подтвердить диагноз, необходима биопсия печени;
2 Желтушное течение (самое распространенное). Яркий симптом - желтуха (кожа, слизистые оболочки, биологические жидкости начинают желтеть). Кожный зуд в этом случае проявляется далеко не всегда;
3 Холестатическое течение обнаруживается примерно у 1 из 10 пациентов. В этом случае характерны симптомы холестаза (застой желчи, выраженный зуд, желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание кала). Очень затяжное течение заболевания;
4 Фульминантное течение характеризуется чрезвычайно быстрым развитием почти всех симптомов болезни. Зачастую приводит к смерти.
Врачи отмечают, что люди, болеющие хроническим алкогольным гепатитом, после отказа от спиртного могут полностью выздороветь. При продолжении употребления спиртных напитков на фоне гепатита будет развиваться цирроз. Хронический алкогольный гепатит развивается после острой формы, но приходит постепенно. Принято различать персистирующий и активный хронический гепатиты. Основные признаки хронической формы заболевания - слабость, болевые ощущения в печени, незначительная желтушность кожи и склер.
Хроническая форма больше всего опасна тем, что может перерасти в цирроз печени.
Легкая стадия заболевания, как правило, обнаруживается уже на приеме у врача, когда тот замечает увеличение печени, а также на основе проб печени. Другие симптомы для этой стадии заболевания не характерны.
На средней стадии болезни у человека начинает ярко проявляться тяжесть и систематические боли в области правого подреберья. Увеличение печени заметно очень хорошо, при пальпации есть болевые ощущения. Очень часто кожа начинает заметно желтеть. Пациенты жалуются на слабость, отсутствие аппетита, снижение веса. При похмелье зачастую человек впадает в белую горячку. Биохимический анализ проб печени дает негативные результаты.
Во время тяжелой стадии алкогольный гепатит уже можно на 50% считать циррозом печени. Вместе с этим печень разрастается настолько, что перемещается в тазовую область. При острой форме заболевания этого иногда не происходит, потому что клетки печени увеличиваться не успевают. Но это никак нельзя считать легкой формой алкогольного гепатита. Без лечения и продолжении употребления спиртных напитков печень увеличивается в любом случае, что обычно приводит к развитию цирроза.
Это обстоятельство свидетельствует о том, что развитие цирроза печени уже началось. А это уже неизлечимое и необратимое заболевание, которое мало чем отличается по опасности от злокачественной опухоли. У многих пациентов на фоне всего этого появляется рак печени. Зачастую на третьей стадии заболевания обнаруживается асцит - значительное увеличение размеров живота, что происходит из-за накопления жидкости в полости брюшины. Живот очень похож на живот беременной на 9-м месяце. Жидкость накапливается потому, что печеночные клетки перестают фильтровать кровь, которая застаивается, а вся жидкость начинает скапливаться в полости живота. Асцит - опаснейший симптом. Он свидетельствует о том, что человеку осталось жить не более 3-4 лет.
Конечно, лечение заболевания должно идти в двух направлениях: лечение гепатита и алкогольной зависимости. Именно поэтому, чтобы человеку излечиться, ему надо в полной мере отказаться от приема спиртного, а также употреблять необходимое количество гепатопротекторов (они будут помогать восстанавливать функции печени). Кроме того, требуется строгое соблюдение диеты и прием назначенных витаминов.
Из известных и действенных гепатопротекторов можно выделить: Гептрал, Карсил, Эссливер форте.
Если все рекомендации врача будут соблюдены, то у алкоголиков есть все шансы на полное выздоровление. В процессе лечения заболевания огромное внимание должно уделяться пищевой диете. Диета при гепатите должна содержать в себе продукты, богатые белком: творог, молоко, мясо, рыба, бобовые и т.д. Одновременно с этим, из меню требуется исключить следующую пищу: жирную, жареную, острую.
Прием пищи необходимо проводить дробными порциями (небольшими и частными) примерно по 5-6 раз в день. Диета назначает только врачом-диетологом.
Если алкогольный гепатит лечить с помощью народных средств, то в этом случае также пациенту придется отказываться от спиртного и лечить заболевания печени.
Если обобщить два заболевания, то получаются следующие результаты:
Но даже лечение народными средствами может быть опасным, поэтому заострять на них особое внимание при таком серьезном заболевании не следует. Главное правило при лечении алкогольного гепатита - ничего не делать и не принимать самостоятельно, без согласования с врачом.
Прогноз любой болезни будет зависеть от ее общей продолжительности, частоты рецидивов, тяжести течения острой формы, своевременного оказания мед. помощи. При алкогольном гепатите очень важно воздержаться от алкоголя, что существенно улучшает прогноз.
В большинстве случаев, даже при тяжелом течении заболевания далеко не все пациента отказываются от употребления спиртных напитков. И более 30% из них в скором времени погибают от цирроза печени. При развитии цирроза рецидив острой формы алкогольного гепатита становится причиной серьезных осложнений: острая печеночная недостаточность, кровотечения в желудочно-кишечном тракте.
Если человек после легкого течения острой формы алкогольного гепатита выздоровеет (приходится на 10% случаев), после чего полностью откажется от спиртного, то даже при таких условиях не исключается дальнейшее развитие цирроза печени.
Только у каждого третьего человека, злоупотребляющего алкоголем, в печени могут сформироваться изменения, приводящие к гепатиту, циррозу или раку. У большинства же лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, наблюдаются необратимые поражения центральной нервной системы.
Многие специалисты связывают алкогольный гепатит с развитием , другие эксперты не находят явного подтверждения этого факта. Однако, если цирроз печени бывает только у людей, принимающих чрезмерно высокие дозы алкоголя, то развитию алкогольного гепатита способствует даже прием 50 г спирта (1 л пива, 100 мл водки или 400 мл вина). Причем «нужно», чтобы такое количество принималось ежедневно, в течение длительного времени (не менее 5 лет).
По статистике, смертность во время атаки острого алкогольного гепатита составляет 20-60 процентов, что зависит от варианта протекания болезни.
Большие количества алкоголя являются для организма ядом. Почему большие? Потому, что в небольшом объеме этанол (или этиловый спирт) вырабатывается самим организмом, присутствует в некоторых биохимических реакциях и является источником энергии.
Причем злоупотреблением будет называться, если даже вышеуказанная доза не была превышена, но употребляется более 5 раз в неделю.
Организм человека пытается избавиться от алкоголя: его расщепление начинается уже во рту (с помощью слюны), следующие 20% обезвреживается в желудке. Интенсивность таких реакций зависит от того, высокая кислотность или низкая, есть ли на данный момент в желудке пища или нет. В результате желудочных реакций образуется ацетальдегид – очень токсичное вещество.
Весь остальной алкоголь, кроме небольшого количества, которое выводится через легкие, с выдыхаемым воздухом, поступает для обезвреживания в печень. Там этанол сначала превращается вначале в ацетальдегид – тот яд, из-за которого человеку становится плохо, а тот потом превращается в уксусную кислоту. Последняя безвредна, спустя несколько реакций распадается на углекислый газ и воду. Чем чаще человек принимает алкоголь, тем больше страдают эти ферментные системы. В итоге человеку нужны все меньшие дозы, чтобы опьянеть. При этом этанол уже включен в обмен веществ.
Активность ферментов уменьшается неспроста. Это связано с тем, что этанол (точнее, ацетальдегид) напрямую повреждает клетки печени. Происходит это через жировое перерождение ее ткани. Происходит это так:
Кроме того, этанол вызывает застой в клетках печени желчи (она именно там вырабатывается).
Все эти изменения приводят к замещению печеночных клеток соединительной тканью (фиброз). Это начальная, и пока еще обратимая, стадия цирроза. Если здесь устранить действие алкоголя и провести противовоспалительную терапию, чтобы добиться снижения ФНО, можно предотвратить его развитие.
Алкогольный гепатит может протекать в виде нескольких вариантов:
Каждый из этих видов имеет свои формы, для которой характерны свои симптомы.
Люди, систематически употребляющие большое количество алкоголя, рискуют «заработать» острый или хронический алкогольный гепатит. Симптомы такого вида токсического гепатита развивается преимущественно у мужчин, которые злоупотребляют алкоголем в течении как минимум 3-5 лет. Однако, бывают редкие случаи, когда острое течение гепатита стремительно развивается в течение буквально нескольких дней запоя. При этом происходит сильная интоксикация всего организма, воспаление и разрушение печени.
Чаще всего острый гепатит развивается, когда у человека уже есть цирроз печени, не обязательно развившийся вследствие приема алкоголя.
Дополнительными факторами, провоцирующими скоротечное течение этого заболевания являются:
Обычно впервые алкогольный гепатит проявляется при значительной дозе спиртного, употребленной в короткий срок, он протекает в острой форме со следующими симптомами:
Длительность острого гепатита от алкоголя составляет от 3 до 5 недель. При легкой степени заболевания печеночные пробы увеличиваются незначительно, но при тяжелой форме пробы достигают высоких цифр, развивается желтуха и . При дифференциальной диагностике в отличие от вирусных при остром токсическом гепатите увеличение селезенки не характерно, нарушение пищеварения носит незначительно выраженный характер. К тому же при профессиональных отравлениях токсические гепатиты имеют ряд других симптомов интоксикации и клинических признаков, что установить правильный диагноз не представляет особой сложности.
Желтушный — самый часто встречающийся вариант заболевания от спиртного, поражающего печень. Следующие симптомы алкогольного гепатита относят к желтушному типу:
Латентный — бессимптомное течение заболевания, это хронический алкогольный гепатит, при котором периодически больные могут испытывать:
Холестатический — при этом типе заболевания самая высокая смертность среди пациентов. Клинические признаки алкогольного гепатита холестатического варианта таковы:
Фульминантный — отличается прогрессирующим скоротечным характером.
Этот вид алкогольного токсического гепатита может закончиться летальным исходом от почечно-печеночной недостаточности буквально через 14-20 дней от начала острого периода.
Для хронического течения алкогольного гепатита характерна скудная симптоматика:
Когда только возникли первые повреждения печеночных клеток, хронический гепатит носит название «хронического персистирующего». Он имеет симптомы, которые редко заставляют человека обращаться к врачу. Это:
Если человек прекращает принимать алкоголь на 3-6 месяцев, изменения в его печени могут начать постепенно исчезать. Если же, напротив, этанол продолжает поступать, через время гепатит переходит в активную форму. Его симптомы:
Симптоматика хронического активного гепатита очень напоминает острый гепатит. В некоторых случаях их отличить возможно только по результатам микроскопического исследования участка печени, взятого во время биопсии.
Каждый из видов гепатита – острый или хронический (в форме активного варианта) имеет три степени тяжести. Их дифференцируют по уровню АЛТ в крови (фермент печени, который определяется в рамках анализа «Печеночные пробы»):
По одним только симптомам непонятно – алкогольный гепатит у человека или вирусный, или это дебют цирроза или рака печени. Первую помощь в диагностике могут оказать родственники, которые скажут о том, что несколько лет накануне больной:
Заподозрить алкогольное происхождение гепатита можно по определению алкогольдегидрогеназы в крови (норма – менее 2,8 ME/л или менее 0,05 мккат/л):
В клиниках редко определяется этот фермент. Заподозрив гепатит, врачи обычно назначают определение только АЛТ и АСТ. При поражении печени оба этих фермента повышаются, но АСТ/АЛТ становится менее 0,6. Также при этом обязательно определяется коагулограмма (свертывающая способность крови) и протеинограмма (общий белок крови и его фракции).
Обязательно сдаются маркеры вирусов гепатита (или определение ДНК или РНК вирусов ПЦР-методом), выполняется УЗИ печени, сдается кал на скрытую кровь. По возможности выполняется ФЭГДС: она позволяет увидеть повреждения слизистой оболочки желудка и варикозное расширение вен, характерное для цирроза печени.
Когда диагноз вирусного гепатита исключен, и показатели свертывания позволяют, выполняется биопсия печени. Она и является самой точной диагностикой, на основании которой и можно поставить диагноз. При изучении участка печени под микроскопом оценивается также степень фиброза (замещения клеток печени соединительной тканью). Ее оценивают буквой F со степенью, где F0 – это отсутствие фиброза, а F4 – цирроз.
Терапия алкогольного гепатита заключается в таких «трех китах»:
При необходимости лечение дополняется оперативным вмешательством (вмешательствами).
Питание при алкогольном гепатите должно обеспечить организм всеми теми веществами, которые были потеряны из-за приема алкоголя. Это:
Питание должно быть калорийным: не менее 2000 ккал/сут.
Продукты могут быть только запеченными или вареными. Копчености, маринованные и жареные продукты – запрещены. Нельзя также употреблять газированные напитки, соки, свежие кислые фрукты, овощи, которые содержат много клетчатки. Бульоны запрещены.
Белок в виде вареного мяса запрещен, когда у больного нарушается график сна и бодрствования, он начинает заговариваться, становится агрессивным или начинает нести бред. В этом случае можно есть только смеси, составленные из специальных аминокислот.
При алкогольном гепатите назначаются:
Нужно обратить внимание, что допускать развития запоров здесь нельзя: при задержке стула нужно сделать клизму и увеличить дозировку препаратов лактулозы.
Острый алкогольный гепатит лечится только в стационаре.
При алкогольном гепатите могут выполняться паллиативные операции. Они облегчают состояние больного, но не устраняют основной проблемы. Это:
Данные вмешательства применяются, в основном, уже на стадии цирроза.
Существует и радикальная операция, которая решает проблему гибели печеночных клеток – это пересадка донорской печени (точнее, участка печени). Такое вмешательство может быть выполнено в зарубежных клиниках – за 150-200 тыс евро. Его можно выполнить дешевле в отечественных больницах, но в этом случае возможно длительное ожидание такой операции.
Прогноз любого заболевания зависит от продолжительности болезни, тяжести протекания острого периода, частоты рецидивов, своевременного оказания медицинской помощи. При этом виде гепатита важно дальнейшее воздержание от алкоголя, это значительно улучшает прогноз.
Но, как правило, пациенты даже после тяжелой формы токсического гепатита, продолжают употреблять алкогольные напитки, при этом до 30% случаев приводят к смерти пациента. При циррозе печени рецидивы острого алкогольного гепатита приводят к серьезным осложнениям, таким как кровотечения желудочно-кишечного тракта, острой почечно- печеночной недостаточности.
Если человек после легкого течения острого алкогольного гепатита выздоравливает (всего 10% всех случаев) и полностью отказывается от употребления алкоголя, даже в этом случае вероятность дальнейшего развития цирроза печени очень высока.
Термин «Алкогольный гепатит» был внесён в Международную классификацию болезней в 1995-м году. Его используют для характеристики воспалительных или дегенеративных поражений печени, которые проявляются из-за злоупотребления алкоголем и способены, в большинстве случаев, переходить в цирроз печени.
Алкогольный гепатит является основным алкогольным заболеванием печени, которое считается основной причиной возникновения .
При приёме алкоголя в печени образовывае тся вещество ацетальдегид, которое напрямую поражает клетки печени. Алкоголь с метаболитами запускают целый комплекс химических реакций, которые приводят к повреждению клеток печени.
Специалисты определяют алкогольный гепатит как воспалительный процесс, который является прямым следствием поражения печени токсинами алкоголя и его сопутствующими продуктами. В большинстве случаев, эта форма является хронической и развивается спустя 5-7 лет после начала постоянного употребления алкоголя.
Масштабы алкогольного гепатита связаны с качеством алкоголя, дозой и длительностью его употребления.
Известно,что прямой дорогой к циррозу печени для взрослого здорового мужчины является приём алкоголя в дозе 50-80 г в пересчёте на сутки,для женщины эта доза составляет 30-40 г, а для подростков ещё ниже:15-20 г в сутки (это 1/2 л 5% пива каждый день!).
Персистирующий гепатит может гистоморфологически проявляться небольшим фиброзом, баллонной дистрофией клеток, тельцами Мэллори. С учетом отсутствия прогресса фиброза, такая картина сохраняется на протяжении 5-10 лет даже при незначительном употреблении алкоголя.
Прогрессирующая форма, как правило, сопровождается диареей и рвотой. В случае средней или тяжелой формы алкогольного гепатита, заболевание начинает проявляться лихорадкой, желтухой, кровотечениями, болевыми ощущениями в области правого подреберья, а от печеночной недостаточности возможе н смертельный исход . Наблюдается повышение уровня билирубина, иммуноглобулина А, гаммаглутамилтранспептидазы ,высокая трансаминазная активность и умеренно тимоловая проба.
Д ля активного хронического гепатита характерен прогресс перехода в цирроз органа. Каких-либо прямых морфологических факторов алкогольной этиологии заболевания печени не существует, однако есть изменения, которые крайне характерны для воздействия этанола на орган, в особенности выделяются: тельца Мэллори (алкогольный гиалин), ультраструктурные изменения звездчатых ретикулоэпителиоцитов и гепатоцитов.Именно эти ультраструктурные изменения звездчатых ретикулоэпителиоцитов и гепатоцитов показывают уровень воздействия этанола на человеческий организм.
При хронической форме гепатита (как алкогольного, так и любого другого) определённое диагностическое значение име ет проведение УЗИ брюшной полости (селезенки, печени и других органов), которое может выявить структуру печени,увеличение селезёнки, асцит, определить диаметр воротной вены и многое другое .
УЗДГ (ультразвуковая допплерография) может быть выполнена для установления или исключения наличия и степени развития портальной гипертензии(повышенного давления в системе воротной вены) . В диагностических целях до сих пор в больницах также используют радионуклидную гепатоспленосцинтиграфию(исследование с радиоактивными изотопами) .
По развитию принято выделять хронический и острый алкогольный гепатит.
ОАГ (острый алкогольный гепатит) – это быстро прогрессирующее, воспалительно-разрушающее поражение печени. В клинической форме ОАГ представляется 4-мя вариантами течения: желтушным, латентным, фульминантным, холестатическим.
В случае продолжительного употребления алкоголя ОАГ формируется в 60-70% случаев. В 4% случаев заболевание достаточно быстро перейдет в цирроз печени. Прогноз и течение острого алкогольного гепатита будут зависеть от тяжести нарушения работы печени. Наиболее тяжелые последствия острого гепатита связаны с развитием алкогольных эксцессов на фоне сформированного цирроза печени.
Симптомы и признаки острого алкогольного гепатита, как правило, начинают проявляться после длительных запоев у пациентов, которые уже имеют цирроз печени. В этом случае симптоматика суммируется, а прогноз существенно ухудшается.
Наиболее часто сегодня встречается желтушный вариант течения. У больных наблюдается выраженная слабость, болевые ощущения в подреберье, анорексия, рвота, тошнота, диарея, желтуха (без кожного зуда), заметное похудание. Печень увеличивается, причем значительно, практически всегда, она уплотнена, имеет гладкую поверхность (если цирроз, то бугристая), болезненна. О наличии фонового цирроза свидетельствует выявление выраженного асцита, спленомегалии, телеангиэктазий, дрожания рук , пальмарной эритемы.
Зачастую могут развиваться и побочные бактериальные инфекции: мочевая инфекция, пневмония, септицемия, внезапный бактериальный перитонит и многие другие. Отметим, что последние перечисленные инфекции в сочетании с гепаторенальным синдромом (подключением почечной недостаточности) могут выступить в качестве прямой причины серьезного ухудшения состояния здоровья или вовсе смерти больного.
Латентный вариант течения, как понятно из названия, собственной клинической картины дать не может, поэтому он диагностируется на основе повышения трансаминаз у пациента, который злоупотребляет алкоголем. Чтобы подтвердить диагноз проводится биопсия печени.
Холестатический вариант течения заболевания возникает в 5-13% случаев и проявля ется сильным зудом, обесцвечиванием кала, желтухой, потемнением мочи и некоторыми другими симптомами. Если у больного наблюдаются боли в подреберье и есть лихорадка, то клинически заболевание трудно отличить от острого холангита (может помочь сдача лабораторных анализов). Течение холестатического ОАГ довольно тяжёлое и затяжное.
Фульминантный ОАГ характеризуется прогрессирующей симптоматикой: геморрагический синдром, желтуха, почечная недостаточность, печеночная энцефалопатия. К смерти, в большинстве случаев, приводит гепаторенальный синдром и печеночная кома.
У данного заболевания симптому могут отсутствовать. Характерно постепенное повышение активности трансаминаз с доминированием АСТ над АЛТ. Иногда возможно умеренное повышение показателей синдрома холестаза. Признаки развития портальной гипертензии отсутствуют. Диагноз ставится морфологически – свойственны гистологические изменения, которые соответствуют воспалению с учетом отсутствия признаков развития цирротической трансформации.
Диагностировать алкогольный гепатит достаточно сложно, т.к. не всегда возможно получение полной информации о пациенте ввиду понятных причин. Поэтому лечащий врач принимает во внимание понятия, которые входят в определения «злоупотребление алкоголем» и «алкогольная зависимость».
К критериям алкогольной зависимости относят:
Употребление больным алкоголя в больших количествах и непрерывное желание его принятия;
На покупку и употребление алкогольной продукции тратится большая часть времени;
Употребление алкоголя в крайне опасных для здоровь я дозах и/или ситуаци ях, когда этот процесс противоречит обязательствам перед обществом;
Непрерывность приема алкоголя даже с учетом усугубления физического и психологического состояния больного;
Увеличение дозы потребляемого алкоголя в целях достижения желаемых эффектов;
Проявление признаков абстиненции;
Потребность в приеме алкоголя для последующего уменьшения абстиненции;
Врач может диагностировать алкогольную зависимость на основании любых 3-х из перечисленных выше критериев. Злоупотребление алкоголем будет выявлено с учетом наличия одного или двух критериев:
Употребление алкоголя вне зависимости от развития психологических, профессиональных и социальных проблем больного;
Повторное употребление алкоголя в опасных для здоровья ситуациях.
Полный спектр процедур по лечению алкогольного гепатита в себя включает:
энергетическую диету с повышенным содержанием белка,
оперативное и медикаментозное лечение (в т.ч. ) ,
элиминацию этиологических факторов.
Лечение всех форм алкогольного гепатита, конечно, предусматривает полный отказ от употребления крепких напитков. Стоит отметить, что по статистике реально от алкоголя на время лечения отказываются не более трети всех больных. Примерно такое же количество самостоятельно сокращают количество употребляемой дозы, в то время как оставшиеся бездумно игнорируют наставления врача. Именно у больных последней группы наблюдается алкогольная зависимость, поэтому им назначается прием у нарколога и гепатолога.
Кроме того, у этой группы неблагоприятный прогноз может быть определен жестким отказом больного перестать употреблять алкогольную продукцию в одном случае, и противопоказаниями к назначению нейролептиков, рекомендованных наркологами из-за печеночной недостаточности, в другом.
Если больной откажется от алкоголя, то зачастую исчезают желтуха, энцефалопатия и асцит, но если пациент продолжает употреблять спиртное, то гепатит начинает прогресс ировать,что п орой заканчиваются смертью больного,.
Характерное при снижении запасов гликогена эндогенное истощение может быть усугублено экзогенным истощением пациента, который восполняет энергетический дефицит нерабочими алкогольными калориями при условии прямой потребности в различных питательных веществах, микроэлементах и витаминах.
Исследование, проведенное в США, показало, что дефицит питания имеется практически у всех больных алкогольным гепатитом, одновременно с этим уровень поражения печени коррелировал с показателями недостаточности питания . Обратим внимание на тот факт, что в исследуемой группе среднесуточное употребление составило 228 г (до 50% энергии организма приходилось на алкоголь). В связи с этим основным компонентом лечения выступало разумное употребление питательных веществ.
Энергетическая ценность прописанной диеты должна составлять не менее 2 тыс. калорий в день, с наличием белка в сочетании 1 г на 1 кг массы и приемлемым количеством витаминов (фолиевой кислоты и группы В). Если обнаружена анорексия, используется парентеральное или энтеральное зондовое питание.
В упомянутой выше исследуемой группе больных с ОАГ была обнаружена корреляция числа потребляемых в сутки калорий с выживаемостью. Больные, которые принимали более 3000 калорий, практически не умирали, однако у тех, кто употреблял менее 1000 калорий, показатель смертности был около 80%. Примером диеты, показанной при алкогольном гепатите, является .
Позитивный клинический эффект парентеральной инфузии аминокислот обуславливается не только нормализацией соотношения аминокислот, а также снижением белкового распада в мышцах и печени, и улучшением многих обменных процессов в мозге. Кроме того, нужно учитывать, что аминокислоты, имеющие разветвленную цепь, представляют собой важнейший источник белка для пациентов с печеночной энцефалопатией.
В случае тяжелой формы алкогольного гепатита, для снижения эндотоксинемии и последующей профилактики бактериальных инфекций принято назначать короткие курсы любых антибактериальных препаратов (предпочтение в этом случае отдается фторхинолонам).
Ассортимент лекарственных препаратов, которые сегодня повсеместно используются в комплексной терапии болезней гепатобилиарной системы, составляет более 1000 различных наименований. Из этого богатого многообразия выделяется небольшая группа медикаментов, которые на печень оказывают избирательное воздействие. Эти препараты – гепатопротекторы. Их воздействие направлено на постепенное восстановление гомеостаза в органе, увеличение устойчивости печени к патогенным факторам, нормализацию активности или стимуляцию репаративно-регенерационных печеночных процессов.
Улучшить способености печени по переработке алкоголя и его примесей
Стоит учесть, что если из-за избытка алкоголя и его примесей желчь начнет застаиваться в печени, то все ее «полезные» свойства начнут вредить самим клеткам печени, постепенно убивая их. Такой вред и приводит к заболеванию гепатитом, вызванным застоем желчи.
Как уже говорилось ранее, наш организм способен превращать произведенные в печени токсичные кислоты во вторичные и третичные желчные кислоты. К третичным как раз и относится .
Основное отличие третичной кислоты УДХК в том, что она не является токсичной, но, тем, не менее всю необходимую работу в пищеварении выполняет: расщепляет жир на мелкие частички и перемешивает их с жидкостью (эмульгация жира).
Еще одним качеством УДХК является уменьшение синтеза холестерина и его осаждения в желчном пузыре.
К сожалению в человеческой желчи содержится до 5%. В 20 веке ее начали активно добывать из желчи медведя с целью лечения заболеваний печени. Долгое время люди лечились именно при помощи содержимого медвежьих желчных пузырей. На сегодняшний день ученым удалось синтезировать УДХК, которой теперь обладают .
Для цитирования:
Аджигайтканова С.К. Алкогольный гепатит, основные принципы лечения // РМЖ. 2008. №1. С. 15
«Алкогольный гепатит» - термин, принятый в Меж-ду-народной классификации болезней (Де-сятый пересмотр ВОЗ, 1995) и в стандартизации номенклатуры, диагностических критериев и прогноза заболеваний печени и желчных путей . Он применяется для обозначения острых дегенеративных и воспалительных поражений печени, обусловленных алкоголем и способных в большом числе случаев прогрессировать в цирроз печени. Алкогольный гепатит - один из основных вариантов алкогольной болезни печени, наряду с алкогольным фиброзом считается предвестником или начальной и обязательной стадией цирроза. Это обозначение лишено указаний на временную протяженность процесса. Целесообразно раздельное рассмотрение острого и хронического алкогольного гепатита.
При приеме внутрь около 90% алкоголя метаболизируются в печени с образованием ацетальдегида, вещества, поражающего клетки печени - гепатоциты. Алкоголь и его метаболиты запускают каскад химических реакций в организме, приводящих к гипоксии гепатоцитов и, в конечном итоге, к некрозу клеток печени.
Алкогольный гепатит - диффузный воспалительный процесс в печеночной ткани, являющийся результатом токсического поражения печени алкоголем и продуктами его распада. Это, как правило, хроническое заболевание, развивающееся через 5-7 лет от начала регулярного употребления алкоголя.
Тяжесть алкогольного гепатита напрямую связана с дозой, качеством алкоголя и продолжительностью его приема.
Алкогольный гепатит проявляется в двух формах:
. Персистирующая форма. Относительно стабильная форма заболевания, сохраняется способность к обратимости воспалительного процесса при условии прекращения алкоголизации. При продолжении употребления алкоголя может перейти в прогрессирующую форму алкогольного гепатита.
. Прогрессирующая форма (активный легкой, средней, тяжелой степени) - мелкоочаговое некротическое поражение печени, исходом которого часто становится цирроз печени. Составляет 15-20% от случаев заболевания алкогольным гепатитом. При своевременном лечении алкоголизма возможна стабилизация воспалительных процессов с сохранением остаточных явлений.
В легких случаях течения алкогольный гепатит выявляется только при помощи лабораторных исследований. Специфических симптомов нет: периодически больные ощущают тяжесть в правом подреберье, отрыжку, легкую тошноту, чувство переполнения желудка. Хронический персистирующий гепатит гистоморфологически проявляет¬ся перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом, тельцами Мэллори, баллонной дистрофией гепатоцитов. Подобная картина без прогрессирования фиброза может сохраняться 5-10 лет даже при умеренном употреблении алко¬голя.
Прогрессирующая форма алкогольного гепатита может сопровождаться рвотой и диареей. Средняя и тяжелая степени течения проявляются желтухой, лихорадкой, кровотечениями, болью в правом подреберье, возможна смерть от печеночной недостаточности. Значительно повышается билирубин, гаммаглутамилтранспептидаза, иммуноглобулин А, умеренно тимоловая проба и трансаминазная активность крови.
Хронический активный гепатит имеет вышеописанную гистоморфологическую картину алкогольного гепатита с наличием в большей или меньшей степени выраженности активного фиброза и склерозирующего гиалинового некроза. Воздержание от алкоголя в течение 3-6 мес. приводит к улучшению морфологической картины по типу хронического неалкогольного гепатита. Для хронического активного гепатита при наличии аутоиммунной деструк¬ции паренхимы печени характерно прогрессирование процесса с переходом в цирроз. Прямых морфологических маркеров алкогольной этиологии заболеваний печени нет, но существуют изменения, достаточно характерные для воздей¬ствия этанола на печень. Это алкогольный гиалин (тельца Мэллори), харак¬терные ультраструктурные изменения гепатоцитов и звездчатых ретикулоэпителиоцитов.
Характерные ультраструктурные изменения гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов отражают токсическое воздействие этанола на организм.
Важное диагностическое значение при хронических гепатитах (алкоголь¬ных, как и любой другой этиологии) имеет проведение УЗИ органов брюш¬ной полости (печени, селезенки и других органов), а также на предмет выяв¬ления асцита и размеров воротной вены. Ультразвуковая допплерография должна выполняться для исключения или установления степени выраженно¬сти портальной гипертензии. Традиционно продолжают применять в диагно¬стических целях радионуклидную гепатоспленосцинтиграфию.
По течению различают острый и хронический алкогольный гепатит.
Острый алкогольный гепатит (ОАГ) - это острое прогрессирующее дегенеративно-воспалительное поражение печени. Клинически ОАГ может быть представлен четырьмя вариантами течения: латентным, желтушным, холестатическим, фульминантным. Длитель-ное злоупотребление алкоголем в 60-70% случаев приводит к формированию ОАГ. В 4% он относительно быстро трансформируется в алкогольный цирроз печени. Течение и прогноз острого алкогольного гепатита зависят от тяжести нарушения функции печени. Наибо-лее тяжелое течение острого алкогольного гепатита раз-вивается после алкогольных эксцессов на фоне сфор-мировавшегося алкогольного цирроза печени.
Клинические варианты острого алкогольного гепатита обычно развиваются после тяжелого запоя у больных с уже существующим циррозом печени, что обусловливает суммирование симптоматики и значительно ухудшает прогноз.
Латентный вариант, как следует из его названия, не дает самостоятельной клинической картины и диагностируется по повышению трансаминаз у больного, злоупотребляющего алкоголем. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.
Желтушный вариант встречается наиболее часто. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха; последняя не сопровождается кожным зудом. Приблизительно у половины больных наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, часто достигающая фебрильных цифр. Печень увеличена почти во всех случаях, уплотнена, с гладкой поверхностью (при циррозе бугристая), болезненна. Выявление выраженной спленомегалии, асцита, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, астериксиса свидетельствуют о наличии фонового цирроза. Часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония, мочевая инфекция, спонтанный бактериальный перитонит, септицемия. Последние, наряду с гепаторенальным синдромом, нередко выступают в роли непосредственной причины смерти.
Холестатический вариант наблюдается в 5-13% случаев и сопровождается выраженным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. При наличии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина трудно отличима от острого холангита. Холестатический ОАГ характеризуется затяжным течением.
Фульминантный ОАГ отличается быстрым прогрессированием симптоматики: желтухи, геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности. К летальному исходу приводит обычно печеночная кома или гепаторенальный синдром.
Лабораторные показатели. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 20-40 тыс. в 1 мкл, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч. Изменения красной крови обычно проявляются макроцитозом. Билирубин повышается преимущественно за счет прямой фракции, достигая особенно высоких показателей при холестатической форме. Активность трансаминаз может возрастать как в разы, так и в десятки раз, при этом соотношение АСТ/АЛТ превышает 2. Мно-го-кратно повышается активность g-глутамил-транс-пеп-тидазы, при холестатической форме вместе с щелочной фосфатазой. Обычно повышена концентрация IgA. При наличии цирроза и тяжелом течении ОАГ нарастают биохимические признаки печеночной недостаточности: увеличение протромбинового времени (снижение протромбинового индекса), снижение сывороточной концентрации альбумина, гипераммониемия. На развернутой стадии ОАГ, как правило, имеются противопоказания к пункционной биопсии печени. Если последняя все же выполняется, то при гистологическом исследовании визуализируются гепатоциты в состоянии баллонной и жировой дистрофии. Иногда можно обнаружить тельца Мэллори, которые представляют собой при окраске гематоксилин-эозином пурпурно-красные цитоплазматические включения, со-стоящие из конденсированных промежуточных ми-кро-филаментов цитоскелета. Имеется в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон. Ти-пич-ный при-знак - мас-сивная лобулярная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и участками фокальных некрозов. В различной степени вы-ражен внутрипеченочный холестаз.
Хронический алкогольный гепатит. Клинические проявления - такие же, как и при АСП: умеренное повышение трансаминазной активности с характерным преобладанием АСТ над АЛТ, в ряде случаев возможно умеренное увеличение показателей синдрома холестаза. Отсутствуют признаки портальной гипертензии. Диаг-ноз верифицируется морфологически - характерны гис--тологические изменения, соответствующие воспалению в отсутствие признаков цирротической транс-формации.
Диагностика алкогольного поражения печения и, в частности, алкогольного гепатита представляет определенную сложность. Не всегда удается получить достаточно полную информацию о больном. Поэтому врач должен знать, что входит в понятия «алкогольная зависимость» и «злоупотребление алкоголем». Крите-рия-ми алкогольной зависимости являются:
. употребление пациентом алкогольных напитков в больших количествах и постоянное желание их употребления;
. трата большей части времени на приобретение алкоголя и его употребление;
. употребление алкоголя в опасных для жизни ситуациях или когда это нарушает обязательства пациента перед обществом;
. употребление алкоголя, сопровождающееся уменьшением или прекращением социальной и профессиональной активности пациента;
. продолжение приема алкоголя, несмотря на усугубление психологических и физических проблем пациента;
. увеличение количества потребляемого алкоголя для достижения желаемого эффекта; появление признаков абстиненции;
. необходимость приема алкоголя для уменьшения симптомов абстиненции.
Алкогольная зависимость диагностируется на основании трех из вышеперечисленных признаков. Зло-упо-т-реб-ление алкоголем выявляется при наличии одного или двух признаков, перечисленных ниже:
. употребление алкоголя, несмотря на усиление социальных, психологических и профессиональных проблем пациента;
. повторное использование алкоголя в опасных для жизни ситуациях.
Лечение
Комплексное лечение алкогольного гепатита включает: элиминацию этиологического фактора, высоко-энергетическую диету с большим содержанием белка, медикаментозное лечение, оперативное лечение. Ле-чение любой формы алкогольного гепатита предусматривает прекращение употребления алкоголя. Однако следует учитывать, что реально полностью отказываются от алкоголя после сообщения диагноза не более одной трети пациентов; еще приблизительно столько же значительно сокращают количество употребляемых спиртных напитков, в то время как около 30% вообще игнорируют рекомендации врача. Послед-няя категория преимущественно представлена больными алкоголизмом, которые требуют совместной работы гепатолога и нарколога. Небла-гоприят-ный прогноз у них определяется не-воз-можностью убе-дить больного в необходимости аб-стиненции вследствие ал-когольной за-висимости, с одной стороны, и наличием противопоказаний к назна-чению ре-комендован-ных нар-кологом нейролеп-ти-ков вслед-ствие печеноч-ной не-достаточности, с другой. При отказе от алкоголя жел-туха, асцит и энцефа-ло-патия мо-гут исчезать, но если больной будет по-преж-нему употреблять алкоголь и плохо питаться, алкогольный гепатит мо-жет рецидивировать. Иног-да эти рецидивы заканчиваются смертью, но чаще симп-томы исчезают через не-сколько недель или ме-ся-цев.
Эндогенное истощение, обусловленное снижением запасов гликогена в печени, усугубляется эк-зогенным истощением боль-ных, восполняющих энер-гетический дефицит «пустыми» алкогольными калориями в усло-виях по-вышенной потребности в питательных веществах, витаминах и микроэле-ментах. Иссле-до-вание, вы--пол-ненное в США , выявило ту или иную степень дефицита питания практически у каждого боль-ного алкогольным ге-патитом, при этом тя-жесть поражения печени коррелировала с выраженностью трофологической недостаточности. Следует обратить внимание, что среднее употребление алкоголя в исследованной группе составило 228 г/сут. (почти 50% получаемой энергии исходило от алкоголя). В связи с этим важным компонентом лечения является адекватное поступление питательных веществ.
Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (особенно группы В и фолиевой кислоты, дефицит которых наиболее часто наблюдается у алкоголиков). При анорексии применяется энтеральное зондовое или парентеральное питание. В упомянутой выше значительной группе пациентов с ОАГ продемонстрирована корреляция количества потребляемых калорий с выживаемостью. Среди больных, добровольно принимавших более 3000 ккал в сутки, практически не было летальных исходов, в то время как в подгруппе, употреблявшей менее 1000 ккал/сут., они составили более 80%.
Положительный клинический эффект парентеральных инфузий аминокислот обусловлен, помимо нормализации соотношения аминокислот, уменьшением белкового катаболизма в печени и мышцах, а также улучшением обменных процессов в головном мозге. Следует также учитывать, что аминокислоты с разветвленной цепью - важный источник белка для больных с печеночной энцефалопатией, которым требуется ограничение пищевого белка.
При тяжелых формах алкогольного гепатита с целью снижения эндотоксинемии и профилактики бактериальной инфекции целесообразно назначение коротких курсов антибактериальных препаратов (предпочтительно фторхинолонов).
Ассортимент лекарственных средств, применяемых в комплексной терапии заболеваний гепатобилиарной системы, насчитывает более тысячи наименований. Среди такого многообразия препаратов выделяют сравнительно небольшую группу лекарственных средств, оказывающих избирательное действие на печень. Это - гепатопротекторы. Их действие направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение устойчивости органа к действию патогенных факторов, нормализацию функциональной активности и стимуляцию репаративно-регенерационных процессов в печени.
Полиненасыщенные («эссенциальные») фосфолипиды обладают способностью уменьшать жировые изменения печени, элиминировать свободные радикалы и подавлять активацию звездчатых клеток печени. Данные свойства продемонстрированы как на животных моделях, так и на больных АБП .
Фосфолипиды (или фосфоглицериды) относятся к классу высокоспециализированных липидов и представляют собой сложные эфиры глицерофосфорной кислоты. Фосфолипиды также называют эссенциальными, что показывает их значение для организма, как незаменимых факторов роста и развития, необходимых для функционирования всех без исключения клеток. Основное их назначение в том, что наряду с холестерином они являются структурной основой клеточных мембран и мембран органелл. Фосфолипиды - это важные составляющие сурфактанта в альвеолах легких, липопротеидов плазмы крови и желчи. Они принимают участие в работе нервной системы - без них невозможно осуществление функции возбудимости и передачи нервных импульсов. Фосфолипиды мембран тромбоцитов необходимы в процессе свертывания крови для остановки кровотечения.
Фосфолипиды - основа биологических мембран. Таким образом, фосфолипиды выполняют в организме много функций, но главная из них - формирование двой-ного липидного слоя в мембранах клеток. Био-ло-ги-ческие мембраны - основа, на которой происходят важнейшие процессы жизнедеятельности. Нару-шение функционирования биомембран может быть не только причиной, но и следствием развития патологических процессов. Со-глас-но общепринятой в настоящее время жидкостно-моза-ич-ной модели структура биомембран представляет собой жидкокристаллический бимолекулярный слой липидов с гидрофобными группами снаружи и гидрофильными с внутренней стороны, в котором свободно движутся периферические и интегральные белки. Наиболее распространенные мембранные липиды относятся к классу фосфолипидов, двойной слой их стабилизируется молекулами холестерола, протеинами и гликолипидами.
Известно, что роль липидного компонента в системе заключается в создании определенного гидрофобного матрикса для ферментов, а жидкое состояние самой мембраны придает ей динамичность. Если фермент лишить липидной фазы, он становится нестабильным, агрегирует и быстро теряет активность, зависящую в значительной мере от физико-химического со-стояния именно липидной фазы мембраны. Следо-ва-тель-но, вязкость липидного бимолекулярного слоя и со-став липидов - важнейшие факторы, от которых зависит активность ферментов, встроенных в мембраны. Мем-бра-ны клеток связаны с различными энзимными системами - аденилатциклазой (клеточная мембрана), цито-хро-моксидазой (митохондриальная мембрана), а также триглицеридлипазой, липопротеинлипазой, холестеролацилтрансферазой.
Гепатозащитное действие эссенциальных фосфолипидов основывается также на ингибировании процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которые рассматриваются, как один из ведущих патогенетических механизмов развития поражений печени. Восста-навливая «упаковку» полиненасыщенных жирных кислот в мембране гепатоцитов, эссенциальные фосфолипиды уменьшают доступ кислорода к ним, тем самым снижая скорость образования свободных радикалов.
На Российском рынке зарегистрировано несколько препаратов этой группы, один из наиболее часто назначаемых - препарат Эссливер® Форте. Особенно-стью препарата является его комбинированный состав: сочетание эссенциальных фосфолипидов и комплекса витаминов, в условиях витаминного дефицита у больных с алкогольной болезнью печени, особенно актуально. Кроме того, препарат содержит не только фосфо-ти-дилхолин но, и другие виды фосфолипидов, играющие большое значение в формировании цитоскелета клетки. В состав Эссливер® Форте входят витамины В1, В2, В6, В12, токоферол и никотинамид. Витамин В1 защищает мембраны клеток от токсического воздействия продуктов перекисного окисления, т.е. выступает в качестве антиоксиданта и иммуномодулятора. Витамин В2 участвует в процессе регуляции высшей нервной деятельности. Витамин В6 является коферментом для аминокислотных декарбо-ксилаз и трансаминаз, регулирующих белковый обмен. Витамин В12 обеспечивает образование фермента, необходимого для продукции липопротеида в миелиновой ткани. Токоферол является природным антиоксидантом, защищающим полиненасыщенные жирные кислоты и липиды клеточных мембран от перекисного окисления и повреждения свободными радикалами. Может выполнять структурную функцию, взаимодействуя с фосфолипидами биологических мембран. Такой состав обеспечивает Эссливеру® Форте ши-рокий спектр терапевтических свойств.
В литературе описано проведенное сравнительное многоцентровое исследование эффективности Эссли-вера® Форте у больных с алкогольной болезнью печени в стадии жировой дистрофии и гепатита. Были выявлены статистически и клинически значимое снижение выраженности астено-вегетативного синдрома, нормализация уровня АЛТ, АСТ, альбумина, ГГТП, гло-бу-линов, об-ще-го белка, протромбина и щелочной фосфатазы и улучшение ультразвуковой картины (уменьшение размеров печени, снижение ее эхогенности и вы-соты «столба затухания звука» в печени). Также наблюдалась статистически значимая положительная динамика для глюкозы, общего билирубина и непрямой фракции би-лирубина, амилазы; отмечено вос-ста-нов-ление белко-во-синте-ти-ческой функции печени и синтеза факторов свертывания крови. Отмечено значимое улучшение оценок качества жизни. Таким образом, несомненна до-ста-точно высокая клиническая эффективность Эссливера® Форте [Салихов И.Г., 2002].
Установлено, что препарты этой группы значительно ускоряют восстановление печени при токсическом воздействии, замедляют фиброз и жировую инфильтрацию ткани печени, увеличивают синтез клетками РНК и белка, ускоряют регенерацию. Фосфолипиды обеспечивают гепатопротекторное и направленное на эпидермис действие.
Препараты эссенциальных фосфолипидов совместимы с другими фармацевтическими препаратами и питательными веществами. Биодоступность фосфолипидов составляет приблизительно 90% от введенного количества. Кроме того, фосфатидилхолин увеличивает биодоступность питательных веществ, с которыми он вводится совместно.
Адеметионин - обладает детоксикационным, регенерирующим, антиоксидантным, антифибринизирующим, нейропротективным эффектом, действует как метаболический субстрат важнейших биохимических реакций в организме. Лечебный эффект адеметионина заключается во внутриклеточной реакции синтеза глутатиона. Глутатион же, как известно, предупреждает по-вреждения печени. При достаточном количестве глутатиона гепатоцит наименее подвержен токсическому действию метаболитов этанола, а при определенных условиях может происходить даже их детоксикация. Синтез глутатиона при введении адеметионина в суточной дозе 800 мг в течение 7-14 дней внутривенно, с переходом к приему в таблетированной форме по 400-800 мг (1-2 табл.) в течение 14 дней приводит к восстановлению функции печени и нормализации клинико-лабо-раторных признаков. Адеметионин, восстанавливающий структуру и свойства клеточных мембран, а также восстанавливающий запасы внутриклеточного глутатиона, по некоторым дан-ным, повышает выживаемость и отодвигает сроки трансплантации печени при тяжелых формах острого алкогольного гепатита .
Препараты на растительной основе - (действующее начало - силимарин) стабилизируют клеточную мембрану, восстанавливая поврежденные клетки печени.
Патогенетически обосновано, особенно при холестатическом варианте острого алкогольного гепатита, применение урсодезоксихолевой кислоты, однако данных по ее клинической эффективности на сегодняшний день недостаточно.
Отношение к глюкокортикоидам при алкогольном гепатите остается неоднозначным. Данные мета-ана-лиза 13 рандомизированных контролированных исследований указывают на достоверное повышение непо-средственной выживаемости больных тяжелым ОАГ (с ин-дексом Мэддрей >32 и/или печеночной энцефалопатией). Стандартный курс составляет 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона per os в сутки в течение 4 недель. Важно отметить, что эти данные относятся к выживаемости в текущую госпитализацию, так как различия между основной и контрольной группами ни-велируются через 1-2 года, что обусловлено декомпенсацией фонового цирроза и/или повторными эпизодами острого алкогольного гепатита. При назначении пред-низолона необходим тщательный мониторинг па-ци-ента в связи с повышенным риском инфекционных ослож-нений, желудочно-кишечных кровотечений, ги-пер-гликемии и почечной недостаточности.
В последние годы накопившиеся данные о роли провоспалительных цитокинов в патогенезе алкогольного гепатита послужили основанием для внедрения в клиническую практику препаратов с антицитокиновыми свойствами.
Таким образом, в настоящее время для лечения ал-ко-гольного гепатита имеются современные высокоэффективные средства, позволяющие вылечить бо-лезнь или на длительный срок стабилизировать состояние боль-ного органа и организма в целом, предотвращая раз-витие цирроза печени или опухолевого процесса.
Литература
1. Aleynik MK, Leo MA, Aleynik SI, Lieber CS. Polyenylphosphatidylcholine opposes the increase of cytochrome P4502E1 by ethanol and corrects its ironinduced decrease. Alcohol Clin Exp Res 1999 Jan;23(1):96-100.
2. Bataller R, North K, Brenner D. Genetic polymorphisms and the progression of liver fibrosis: a critical appraisal. Hepatol 2003;37(3):493-503.
3. Crabb DW, Matsumoto M, Chang D, et al. Overview of the role of alcohol dehydrogenase and aldehyde dehydrogenase and their variants in the genesis of alcohol-related pathology. Proc Nutr Soc 2004;63(1):49-63.
4. Day C. Alcoholic liver diseases. Ceska a slovenska gastroenterol. Hepatol 2006;60(1):67-70.
5. Kuntz E, Kuntz H-D. Hepatology: Principles and Practice. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg 2002;825.
6. Maddrey W, Bronbaek M, BedineM, et al. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterol 1978;75:193-99.
7. Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy P, et al. A double-blind randomized controlled trial of ifliximab associated with prednisolone in acute alcoholic hepatitis. Hepatol 2004;39:1390-97.
8. Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. 10 ed., Blackwell Science 1997: 30915.
9. Stickl F, Osterreicher C. The role of genetic polymorphisms in alcoholic liver disease. Alcohol and Alcoholism 2006;41(3):209-22.
10. Tilg H, Jalan R, Kaser A, et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody therapy in severe alcoholic hepatitis. Hepatol 2003;38: 419-25.
11. Zima T. Metabolism and toxic effects of ethanol. Ceska a slovenska gastroenterol. Hepatol 2006;60(1):61-62.
12. Белоусов Ю.Б., Моисеев В. С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство для врачей. Москва, 1997.
13. Буеверов А.О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени // Болезни органов пищеварения. 2001. Т. 3. № 1. С. 16-18.
14. Буеверов А.О. Место урсодезиксихолевой кислоты в лечении алкогольной болезни печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. № 1. С. 15-20.
15. Буклис Э.Р. Трофологическая недостаточность при болезнях органовпищеварения // Клин. перспект. гастроэнтерол. гепатол. - 2004. - № 2.- С. 10-15.
16. Калинин А.В. Алкогольная болезнь печени. Фарматека. 2005 №1.
17. Маевская М.В., Буеверов А.О. Старые и новые подходы к лечению алкогольной болезни печени // Росс. ж. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2003. - № 6. - С. 65-68.
18. Маевская М.В. Алкогольная болезнь печени//Consilium medicum 2001 т3, 6, стр.256-260
19. Минушкин О.Н. Опыт терапии заболеваний печени эссенциальными фосфолипидами//Consilium medicum, Экстра выпуск 2001, стр. 9-11.
20. Оковитый С.В. Клиническая фармакология гепатопротекторов // Фарминдекс Практик. 2002. Вып.3 .
21. Подымова С.Д. Патогенетическая роль эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени//Consilium medicum, Экстра выпуск 2001, стр. 3-5.
22. Подымова С.Д. Механизмы алкогольных повреждений печени и их фармакологическая коррекция эссенциальными фосфолипидами. В кн.: Материалы конференции «Алкогольная болезнь печени. Пути фармакологической коррекции». М., 1999. С. 1-6.
23. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева В.Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. СПб.: Диалект; М.: «БИНОМ», 2005.
24. Русакова О.С., Гармаш И.В., Гущин А.Е. и др. Алкогольный цирроз печени и генетический полиморфизм алкогольдегидрогеназы (АДГ2) и ангиотензиногена (Т174М, М235Т) // Клиническая фармакология и терапия. 2006. № 5. С. 1-33.
25. Салихов И.Г., Отчет «О результатах открытого многоцентрового рандомизированного исследования эффективности и безопасности препарата «Эссливер Форте» (капсулы) в сравнении с препаратом «Эссенциале форте Н» (капсулы) у пациентов с алкогольной болезнью печени в стадии стеатоза и гепатита» , г. Казань 2002 г.
26. Самсонов А.А. Эссенциальные фосфолипиды - «золотой стандарт» в терапии алкогольного и неалкогольного стеатогепатита. Мед. вестн. 2007; 10: 1-4.
27. Сергеева С. А., Озерова И.Н. Сравнительный анализ фосфолипидного состава препаратов эссенциале форте и эссливер форте//Фармация 2001, 3, стр. 32-33
28. Таплина В.С. Качество жизни населения и потребление алкоголя в современной России // ЭКО. 2005. № 9. С. 15-29.
29. Хазанов А.И. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии. Т3. Болезни печени и билиарной системы. М.: Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко, 2002.
– это патологические изменения печени, характеризующиеся признаками воспаления, жировой дистрофии, фиброза, причиной которых является токсическое воздействие на орган метаболитов алкоголя. При продолжении действия этиологического фактора изменения печени переходят в цирроз – необратимое повреждение. Тяжесть заболевания определяется как дозой, так и качеством и длительностью приема спиртного. Гепатит может протекать в острой или хронической форме. Лечение направлено на отказ от алкоголя, обеспечение достаточно калорийной и питательной диеты, нормализацию функционального состояния печени.
K70.1
Алкогольный гепатит – заболевание, являющееся одним из основных проявлений алкогольной болезни печени , которое в современной гастроэнтерологии наряду с алкогольным фиброзом относится к предвестникам или начальным проявлениям цирроза печени . Как правило, это заболевание развивается через пять-семь лет регулярного применения спиртного. Патология прогрессирует при продолжении употребления алкогольных напитков.
Причиной алкогольного гепатита является длительное злоупотребление алкоголем. У мужчин повреждение печени может развиться при употреблении 50-80 грамм алкоголя в сутки, у женщин – 30-40 грамм, у подростков – 15-20. Скорость развития и прогрессирования заболевания определяется количеством, частотой алкоголизации, качеством употребляемых напитков, индивидуальными особенностями организма, продолжительностью злоупотребления.
Вероятность развития алкогольного повреждения печени выше у лиц, имеющих генетические особенности ферментов, метаболизирующих алкоголь, у перенесших вирусный гепатит пациентов, а также при исходном дефиците питания.
Прием алкоголя сопровождается его метаболизацией в печени до ацетальдегида, обладающего свойством повреждать гепатоциты (печеночные клетки). Каскад химических реакций, запускаемых в организме данным веществом, становится причиной гипоксии гепатоцитов, а в итоге – их гибели. В результате токсического алкогольного повреждения печени в ее ткани развивается диффузный воспалительный процесс.
Алкогольный гепатит может иметь персистирующее либо прогрессирующее течение. Персистирующее течение является относительно стабильной формой заболевания, при этом в условиях прекращения употребления спиртного повреждение клеток печени обратимо. Продолжение алкоголизации приводит к переходу в прогрессирующую форму.
Прогрессирующая форма (разделяется на легкую, среднюю и тяжелую степени по активности) характеризуется мелкоочаговым некротическим поражением печени, которое часто переходит в цирроз. Своевременное лечение данной формы приводит к стабилизации процесса, остаточные явления сохраняются.
В зависимости от течения выделяют острый и хронический алкогольный гепатит. Острое течение характеризуется острым прогрессирующим поражением печени. Около 70% случаев длительного злоупотребления вызывает именно острый гепатит, который в 4% случаев крайне быстро переходит в цирроз. Данная форма может протекать в следующих вариантах: латентном, желтушном, холестатическом и фульминантном. Тяжелые варианты острого алкогольного гепатита чаще развиваются на фоне имеющегося цирроза после тяжелого запоя.
Латентный вариант течения не имеет характерной симптоматики. Пациенты ощущают некоторую тяжесть в подреберье справа, легкую тошноту. Выявляется данный вариант обычно по результатам лабораторных исследований (повышение трансаминаз). Постановка окончательного диагноза требует биопсии.
Желтушный вариант течения является наиболее частым. Характерными признаками являются жалобы на выраженную слабость, анорексию , боль в области правого подреберья, диарею, тошноту, рвоту, снижение веса, пожелтение кожных покровов, склер. Возможно повышение температуры тела. Печень увеличена, гладкая (при циррозе – бугристая), при пальпации болезненна. Обнаружение таких симптомов, как спленомегалия , асцит , пальмарная эритема (покраснение ладоней), телеангиэктазии , свидетельствует об имеющемся фоновом циррозе.
Холестатический вариант алкогольного гепатита встречается реже, его характерными признаками являются интенсивный кожный зуд, обесцвечивание кала, желтуха, потемнение мочи. Данный вариант имеет затяжное течение. Фульминантный вариант характеризуется быстрым прогрессированием гепаторенального, геморрагического синдрома, выраженного изменения лабораторных маркеров. На фоне печеночной комы, гепаторенального синдрома исход может быть летальным.
Хроническое течение алкогольного гепатита характеризуется умеренной выраженностью клинических признаков и лабораторных маркеров. Постановка диагноза основана на характерных признаках, выявляемых при биопсии печени , которые свидетельствуют о наличии воспаления при отсутствии цирроза.
Диагностика алкогольного гепатита может быть связана с определенными затруднениями. Легкое течение заболевания может не сопровождаться никакими специфическими симптомами, и заподозрить его можно только при обнаружении изменений лабораторных показателей.
Лабораторными признаками острой формы являются лейкоцитоз, реже – лейкопения (при токсическом воздействии алкоголя на костный мозг), В12-дефицитная анемия , ускоренная СОЭ, а также повышение маркеров повреждения печени. Ультразвуковое исследование печени выявляет увеличение ее размеров, неоднородность структуры, контуры ровные. Магнитно-резонансная томография (МРТ печени) определяет коллатеральный печеночный кровоток, сопутствующее повреждение поджелудочной железы.
При хронической форме ультразвуковое исследование печени выявляет незначительное либо умеренное увеличение печени, повышение ее эхогенности, однородность структуры. Лабораторные показатели изменены умеренно. Биопсия печени при алкогольном повреждении позволяет выявить специфические признаки воспаления, фиброза, некроза. Выраженность повреждения зависит от формы заболевания и его длительности.
Выявление в ходе проведенного обследования признаков повреждения печени должно сочетаться с анамнестическими данными, указывающими на длительное употребление алкоголя, а также наличие зависимости, злоупотребления. Это затруднительно, поскольку не всегда врач владеет полной информацией о пациенте. Именно поэтому для сбора полного анамнеза должны быть привлечены родственники, поскольку пациенты зачастую значительно приуменьшают количество употребляемых спиртных напитков.
Также выявляются характерные внешние признаки алкогольной болезни (алкоголизма): одутловатость лица, тремор рук, языка, век, атрофия мышц плечевого пояса, контрактуру Дюпюитрена (фиброзное изменение ладонных сухожилий, приводящее к их укорочению и сгибательной деформации кисти), поражение периферической нервной системы, других органов-мишеней (почек, сердца, поджелудочной железы, центральной нервной системы).
Терапия данного заболевания должна быть комплексной. Основными направлениями лечения является устранение повреждающего фактора, назначение соответствующей диеты, проведение медикаментозной терапии. Любая форма алкогольного гепатита в первую очередь требует прекращения действия этиологического фактора – спиртного. Без отказа от алкоголя прогрессирование повреждения неизбежно. При легких формах этого уже достаточно для обратного развития изменений в печени.
Алкогольный гепатит сопровождается у большинства пациентов дефицитом питания. Чем тяжелее повреждение печени, тем более выражена трофическая недостаточность. Рекомендуется энергетическая ценность суточного рациона около 2000 калорий. Содержание белка должно составлять 1 г на килограмм массы. Обязательно достаточное поступление витаминов, ненасыщенных жирных кислот. В случае анорексии назначается зондовое энтеральное или парентеральное питание. Инфузии аминокислот уменьшают белковый катаболизм (расходование внутритканевых запасов белка), улучшает метаболизм тканей головного мозга.
Лекарственная терапия включает назначение препаратов эссенциальных фосфолипидов, которые уменьшают жировое изменение печени, обладают антиоксидантным эффектом, замедляют фиброз печени, ускоряют регенерацию ее клеток. Также при алкогольном повреждении, особенно холестатической форме, назначаются препараты урсодезоксихолевой кислоты, обладающие цитопротективным эффектом. С целью достижения антиоксидантного эффекта, блокирования выработки ацетальдегида, повреждения клеточных мембран назначаются силимаринсодержащие гепатопротекторы.
Лечение острой формы включает проведение дезинтоксикационной терапии, введения плазмозамещающих растворов, коррекцию электролитных нарушений. При тяжелом течении с синдромом печеночно-клеточной недостаточности применяются глюкокортикостероиды. Лечение хронической формы проводится с учетом степени повреждения печени. Наличие фиброза требует полного отказа от алкоголя. Медикаментозная терапия включает назначение препаратов, воздействующих на процесс фиброза, γ-интерферона, глицина.
Основой профилактики алкогольного гепатита является ограничение употребления алкоголя, с целью предупреждения прогрессирования имеющихся повреждений печени – полный отказ. У пациентов с легким и средней степени тяжести алкогольного гепатита при полном прекращении действия ацетальдегида прогноз хороший – возможно полное восстановление функций печени. В настоящее время с целью лечения данной патологии применяются высокоэффективные препараты, которые позволяют излечить заболевание либо стабилизировать состояние пациента на длительное время, предотвращая переход в цирроз печени.
