Страница 8 из 10
Дифференциальный диагноз острых вялых параличейВ паралитической и ранней восстановительной стадиях полиомиелит может быть смешан с различными заболеваниями, протекающими с параличами, особенно вялого характера, а также с псевдопараличами, обусловленными поражением составов, мышц и костей.
Большое значение имеет дифференциальный диагноз между полиомиелитом и полирадикулоневропатиями различной этиологии. Клиническая картина этого синдрома (его нередко называют синдромом Гийена-Барре либо восходящим параличей Ландри) слагается из двигательных нарушений, изменений в рефлекторной, чувствительной и вегетативной сферах. Развивается заболевание в любое время года через 1-2 недели после какого-либо подъема температуры тела, катаральных явлений, кишечных расстройств или переохлаждений.
Заболевание начинается с жалоб больного на боли в ногах, реже в руках. Маленькие дети отказываются становиться на ноги, ищут щадящее положение. Объективно отмечаются симптомы натяжения, расстройства чувствительности по типу "чулок" и "перчаток".
Парезы и параличи при полирадикулоневропатиях так же, как и при полиомиелите, носят вялый характер, однако они обычно симметричны, диффузны, чаще выражены в дистальных отделах конечностей, тип распространения парезов преимущественно восходящий; интенсивность их большей частью выражена умеренно. Сухожильные рефлексы понижаются или исчезают, брюшные не вызываются только при распространенных параличах мышц туловища и конечностей, может эпизодически нарушаться мочеиспускание, чего не бывает при полиомиелите. Иногда могут появляться легкие, быстро проходящие, пирамидные симптомы, зато поражение черепных нервов явление обычное. Наиболее типичным является симметричное поражение лицевой мускулатуры, затем по частоте вовлечения в патологический процесс идут IX, X, потом III, IV, VI пары, реже VII и XII.
Таблица 5
Схема типов расстройств дыхания
|
Тип расстрой- ства дыхания |
Что поражается |
Характер дыхания |
Тип дыхания |
Состояние дыхательных путей |
Особенности развития | ||||
|
амплитуда | |||||||||
|
Паралич дыхательных мышц (диафрагма, межреберные) |
Правильный |
Парадоксальное дыхание, часто поверхностное. |
Свободны |
Постепенное нарастание |
Продолжительное |
||||
|
геальный |
Паралич мышц глотки, гортани и языка (нарушение глотания, фонации, речи) |
Неправиль- |
образная |
Учащено |
Клокочущее, |
Заполнены |
Внезапное появление |
Отсасывание слизи, "положение дренажа", интубация. Аппаратное искусственное дыхание при закупорке дыхательных путей противопоказано |
|
|
Бульбарный |
Поражение бульбарных центров дыхания |
Беспорядо- |
образная |
Патологические виды дыхания (Чейн-Стоксово, Грокко, периодическое и др.) |
Свободны |
Внезапное появление |
Массивная |
||
|
Комбиниро- ванный при бульбарно- спинальных формах |
Паралич дыхательных мышц. Паралич мышц глотки, гортани и языка, дыхательного и сосудодвигательного центра |
Чаще неправиль- |
Чаще малая |
Разнообразные комбинации спиналього и фарингеального |
Чаще заполнены слизью, слюной и пр.- |
Чаще |
Сначала необходимо обеспечить свободный доступ воздуха в дыхательные пути, а затем и искусственное дыхание |
||
При бульбарном синдроме, как и при глубоких параличах дыхательных мышц, возникают опасные для жизни дыхательные расстройства.
Вегетативные нарушения встречаются у ряда больных в виде цианоза, отека мягких тканей, потливости, похолодания конечностей. Отмечается также нерезкая диффузная атрофия мышц, преимущественно в дистальных отделах конечностей. С первых дней заболевания, чаще на второй неделе в спинномозговой жидкости обнаруживают белково-клеточную диссоциацию, главным образом, за счет значительного повышения содержания белка.
Заболевание отличается благоприятным течением, практически с полным восстановлением утраченных функций, вследствие параличей.
Бульбарные формы полиомиелита, могут быть приняты за дифтерийные невриты, полиневриты, дифтерийный круп и наоборот. Для дифференциальной диагностики имеет значение то обстоятельство, что при дифтерии часто отмечается избирательное поражение волокон языкоглоточного нерва, иногда нарушение аккомодации, что не типично для: полиомиелита. Невритам при дифтерии нередко сопутствует токсический миокардит. Диагноз дифтерии подтверждается высоким титром дифтерийных антитоксинов в сыворотке крови больного.
Наличие мышечной слабости, гипотонии, снижение рефлексов наблюдается при миопатиях, которые развиваются вне связи с инфекционным процессом, без болевого синдрома. При миопатии заболевание прогрессирует в течение длительного времени: появляются "утиная походка", атрофия мышц туловища, плечевого и тазового пояса, снижается тонус и сила мышц, маскообразность лица, псевдогипертрофия мышц голеней.
Для миастении типичны повышенная утомляемость, слабость, "мерцание" парезов - ослабление симптомов в течение дня с последующим их усилением после утомления. Подтверждением диагноза может служить положительная прозериновая проба: после введения прозерина уменьшается или исчезает мышечная слабость.
В исключительно редких случаях вялые параличи могут возникать у детей, вакцинированных живой противополиомиелитной вакциной. Приблизительный риск - I случай паралитической болезни на 2-3 млн. доз вакцины. Заболевание может развиться не только у реципиентов вакцины, но и у лиц, имевших тесный контакт с вакцинированными. Самый большой риск развития параличей бывает после первой дозы оральной противополиомиелитной вакцины.
ВОЗ ввела понятие - вакциноассоциированный полиомиелит. По рекомендации ВОЗ к вакциноассоциированному полиомиелиту относятся случаи, когда:
1) заболевание начинается в сроки от 5-го до 30-го дня после приема живой оральной противополиомиелитной вакцины (для имевших контакт с вакцинированными срок удлиняется до 60 дней);
2)развитие вялых параличей или парезов без нарушения чувствительности сохраняется более 2-х месяцев;
3) отсутствует прогредиентность болезни;
4) от больного выделяется вакцинальный штамм вируса полиомиелита и в динамике заболевания к нему нарастают титры антител не менее чем в 4 раза.
Если эти условия не имеют места, то заболевание в результате приема оральной противополиомиелитной вакцины регистрируется как вакцинальная реакция. Течение вакциноассоциированного полиомиелита благоприятное.
Харьков - 1993
Учебное пособие составили: к.м.н., доцент К.К. Макаренко (заведующий кафедрой детских инфекционных болезней ХИУВ), к.м.н. В.А. Мищенко (доцент кафедры детских инфекционных болезней;: ХИУВ, И.Д. Осадчая (детский невропатолог, консультант Харьковской областной детской инфекционной клинической больницы).
Это неврологический синдром, который развивается при поражении периферического нейрона, и характеризующееся потерей как произвольной, так и непроизвольной, или рефлекторной, иннервации.
индром вялого характеризуется следующими признаками [Дуус П., 1995]:
- отсутствие или снижение мышечной силы;
- снижение мышечного тонуса;
- гипорефлексия или арефлексия;
- или атрофия мышцы.
Гипотонии и арефлексии развиваются в связи с прерыванием дуги моносинаптического рефлекса на растяжение и расстройством механизма тонических и фазических рефлексов на растяжение. мышца обусловлена нарушением трофического влияния со стороны переднего рога на мышечные волокна, развивается спустя несколько недель после денервации мышечных волокон и может быть столь выраженной, что через несколько месяцев или лет в мышце остается сохранной только соединительная ткань.
Вялый паралич (парез) развивается при поражении периферического (нижнего) нейрона на любом участке: передний рог, корешок, сплетение, периферический нерв.
Для лечения назначают:
Восстановительные мероприятия при развитии вялого пареза или паралича направлены, во-первых, на восстановление (по возможности) функции периферического нейрона, во-вторых, на предупреждение развития атрофии мышечной ткани и профилактику .
Улучшение функции нервной ткани достигается путем назначения нейтротрофных и вазоактивных препаратов:
* ноотропил/пирацетам (в капсулах/таблетках по 0,4 г-0.8 г три раза в сутки либо 20% раствор по 5-10 мл внутримышечно или внутривенно);
* церебролизин (по 3-5 мл внутримышечно или внутривенно);
* актовегин (по 5-10 мл внутримышечно или внутривенно капельно один или два раза в сутки; в 1 мл содержится 40 мг активного вещества);
* трентал (в драже, по 0,1 г три раза в сутки, либо внутривенно капельно по 5 мл один раз в сутки; в 1 мл содержится 0,02 г активного вещества);
* витамин В1 (раствор тиамина хлорида 2,5% либо 5% или тиамина бромида 3% либо 6% по 1 мл внутримышечно ежедневно 1 раз в сутки);
* витамин В12 (по 400 мкг 1 раз в 2 суток внутримышечно, можно одновременно с витамином В 1, но не в одном шприце).
При нарушении анатомической целостности периферических нервов может быть показано нейрохирургическое вмешательство.
Предупреждение развития . Является очень важной задачей, поскольку дегенерация денервированных мышечных волокон развивается очень быстро и часто носит необратимый характер. Ко времени восстановления иннервации (путем естественной реиннервации либо с помощью нейрохирургического вмешательства) атрофия может достигнуть настолько выраженной степени, что функцию мышцы восстановить уже не удается. Поэтому мероприятия по профилактике развития атрофии мышц с нарушенной иннервацией надо начинать как можно раньше. Для этого назначают массаж (классический, точечный, сегментарный), лечебную гимнастику, электростимуляцию нервов и мышц.
Массаж. Направлен на стимуляцию мышц, поэтому среди приемов используют достаточно интенсивное растирание, глубокое разминание, воздействие на сегментарные зоны. Однако при этом массаж паретичных мышц не следует производить с большой силой. Массаж должен быть умеренным и недлительным, но производиться в течение многих месяцев (между курсами делаются короткие перерывы). Грубые болезненные приемы могут вызвать нарастание слабости мышцы. Используют также точечный массаж по тонизирующей методике. Тонизирующий метод точечного массажа осуществляется нанесением кончиком пальца вибрирующих, коротких, быстрых раздражений последовательно в ряд точек, стимулирующих нужное движение.
Картина вялой параплегии обычно возникает при повреждении спинного мозга в области поясничных позвонков, т. е. «конского хвоста» (caudae equinae). При ранениях нижнегрудного отдела позвоночника, в области утолщения спинного мозга и conus terminalis, к явлениям спастического паралича (пареза) ног часто присоединяется вялый паралич, развившийся, по-видимому, вследствие кровоизлияния в области caudae equinae экстра- или интрадурально. Картина одновременного существования симптомов вялой и спастической нижней параплегии может также зависеть и от повреждения самого вещества нижней части спинного мозга
В отличие от спастических форм вялые параличи характеризуются более глубокими функциональными нарушениями двигательного аппарата и трофики мышц. Так, при нижних вялых параплегиях больной не может самостоятельно передвигаться и ему приходится находиться на постельном режиме. Он изменяет свое положение за счет компенсаторного напряжения мышц верхних конечностей и плечевого пояса. Некоторые такие больные передвигаются при помощи костылей. Тонус мышц паретичной конечности резко понижен, они дряблы, атрофичны. В силу этого стопа оказывается в положении pes equinus eguinovalgus.
В клинике «Времена года» разработаны специальные комплексы кинезитерапии – включающие применение физических упражнений как естественно-биологического стимулятора физиологических процессов, различные методы магнитной, электро, ультразвуковой и других видов стимуляции атрофичных мышц и нервов, широкий выбор других методов воздействия на нервно-мышечный аппарат с целью восстановления обменных процессов и восстановления утраченных функций.
В отличие от спастических форм при вялых параличах пассивные движения совершаются без мышечного напряжения конечностей больного. Во время пассивных движений инструктор-методист прилагают усилия, чтобы преодолеть тяжесть самой конечности. Движения в суставах чаще свободны, а в некоторых случаях наблюдается разболтанность.
Активные движения при вялых парезах осуществляются с трудом, амплитуда их обычно ограничена вследствие резкой мышечной слабости. При выполнении упражнений направление движения часто нарушается в связи с тем, что сила мышечной системы недостаточна, чтобы удержать конечность. Всякое упражнение, связанное с преодолением тяжести самой паретичной конечности, затруднено, а иногда и совсем недоступно больному. Наблюдается резкое нарушение опорной функции, больные не могут стоять и ходить, а если и передвигаются с помощью медицинского персонала или при помощи костылей, то с большим физическим напряжением.
В связи с длительным постельным режимом развивается общая слабость, при наличии которой большое усилие, затрачиваемое на передвижение, создает предпосылки для повышенной реактивности сердечно-сосудистой системы.
При вялых параличах и парезах наблюдается более глубокое нарушение трофики, чем при спастических формах. Поэтому терапевтические средства должны не только стимулировать нервно-мышечный импульс, но и существенно повлиять на улучшение питания тканей паретичной конечности.
Пассивные движения при вялых параличах сочетают с массажем или с активными общеукрепляющими движениями, а при парезах комбинируют с активными движениями для паретичных конечностей. При ограничении движений в суставах вследствие образования вторичных изменений в связках, капсуле сустава и в мышцах необходимо назначать пассивные движения в пределах физиологических норм подвижности. Пассивные движения должны вызывать сближение точек прикрепления паретичных мышечных групп с целью их постепенного укрепления и укорочения. Способствуя сохранению нормальной длины мышц, пассивные движения предохраняют суставы от деформации подвывихов и вывихов, наблюдаемых при вялых параличах. Пассивные упражнения при вялых формах параличей, так же как и массаж, способствуют восстановлению активных движений. Это свойство пассивных упражнений является особенно ценным в тех случаях, когда отсутствуют произвольные движения.
Наиболее важное практическое значение для восстановления функции движения и опоры имеют активные упражнения. Предварительное применение массажа, физиотерапевтической стимуляции и пассивных упражнений является подготовительной мерой для выявления активного импульса к движениям. При появлении последнего необходимо все внимание обратить на условия, способствующие его выявлению, и всячески стремиться систематически его вызывать, постепенно увеличивая двигательную реакцию. С этой целью используется посылка импульсов к сокращению паретичных мышечных групп.
При наличии двигательной реакции следует назначать наиболее элементарные упражнения в оптимальных исходных положениях, облегчающих осуществление движений. С этой целью широко используют упражнения с помощью. Одним из условий, способствующих выявлению ограниченной двигательной функции, является исключение трения и собственной тяжести паретичной конечности. Для этого применяются специальные тренажеры и устройства облегчающие выполнение активных упражнений в лежачем, сидячем или стоячем положении.
При выполнении активных движений от больного необходимо настоятельно требовать выполнения волевого напряжения, стимулирующего проявление двигательной реакции в паретичных мышечных группах.
При упражнениях кисти и пальцев необходимо, чтобы все предплечье имело устойчивую опору (лучше сидеть за столом). В этом положении применяют разнообразные общепринятые упражнения для кисти и пальцев, используя мелкий инвентарь: лестницы, валики и полувалики, мячи, супронаторы, боковые и настольные аппараты и др.
Очень хорошие результаты в комплексном лечении дают занятия по эрготерапии - лепка, застегивание, расстегивание, захватывание и другие разнообразные движения для разработки мелкой моторики пальцев рук.
При вялых моно- и параплегиях нижних конечностей необходимо назначить движения, способствующие развитию опорной функции. Забота о постепенном укреплении опоры должна быть основой методики лечебной гимнастики при парезах нижних конечностей. В нашей клинике «Времена года» для этой цели применяется большой перечень специальных тренажеров, подвесных систем, функциональных ортезов, и других устройств для восстановления вертикального баланса и опорной функции.
При применении физических упражнений к больным данной группы необходимо учитывать расстройства функции их тазовых органов (недержание мочи, частые позывы, задержка мочеиспускания и др.). При занятиях лечебной гимнастикой необходимо включать упражнения, активирующие крово- и лимфообращение в области малого таза и укрепляющие мышцы тазового дна и сфинктеров. К специальным упражнениям относятся движения бедер в разных направлениях с максимальной амплитудой и упражнения со втягиванием заднего прохода. Кроме этого применяются специальные схемы медикаментозной регуляции функции, бальнеолечение (грязи, гидротерапия), спциальные виды физиотеарпии и другое.
Постепенное форсирование физического напряжения в паретичных конечностях позволяет использовать упражнения с силовым напряжением. Упражнения вводят постепенно в зависимости от двигательной реакции паретичной конечности. Отягощение снарядом или движение с сопротивлением нужно подбирать такое, чтобы больной мог его преодолеть напряжением паретичной мускулатуры.
На фоне специальных движений для паретичных конечностей большое значение приобретает при вялых формах общеукрепляющая гимнастика. Особенно необходимо обращать внимание на компенсаторное развитие верхних конечностей и плечевого пояса, на которые падает основная нагрузка при передвижении больного на костылях.
Процесс восстановления движений в конечностях при развившихся вялых параличах и парезах протекает медленно, и поэтому настойчивое выполнение физических упражнений в течение всего курса лечения по нескольку раз в день является обязательным элементом методики.
Иногда при общей сохранности позвоночника полученная травма, а часто и последующее оперативное вмешательство (ламинэктомия) в значительной степени нарушают опорно-двигательную функцию позвоночника. Сюда следует добавить отрицательное влияние длительного постельного режима.
В итоге это приводит к ограничению движений позвоночника по всем осям и плоскостям, к ослаблению мышечной системы, фиксирующей позвоночник и поддерживающей его в вертикальном положении, а также к понижению опорной функции позвоночника.
Вся деятельность системы органов движения (мышцы, связки, суставы, кости) тесно связана с происходящими в ней трофическими процессами, которые в значительной степени активизируются систематическим применением физических упражнений. Вот почему лечебная гимнастика при травматических повреждениях спинного мозга и позвоночника, окруженного «мышечным корсетом», находит широкое применение. В таких случаях она носит корригирующий характер.
Назначают упражнения для укрепления мышечно-связочного «корсета» позвоночника, преимущественно для разгибателей корпуса. Упражнения с активным напряжением мышц выполняют в положении лежа (на спине, на животе), сидя, на четвереньках и стоя (при необходимости - с помощью медицинского персонала).
Основным в методике лечебной физической культуры является восстановление опорной функции, обучение ходьбе. Этот процесс очень трудоемкий и требует большого упорства и настойчивости, как от больного, так и от медицинских работников.
Еще когда больной лежит, назначают упражнения с частичной опорой на ноги в положении «полумоста». Позднее важную роль в развитии опорной функции играют упражнения на четвереньках.
Упражнения на четвереньках первое время выполняют на месте, а в дальнейшем по приобретении устойчивого положения - в ползании. В силу уменьшения длины рычага (бедра) по сравнению с вертикальным положением (длина всей ноги), а также в связи с увеличением опорной площади данный вид упражнений доступен больным на определенном этапе развития опорной функции. В процессе развития опорной функции упражнения на четвереньках имеют большой удельный вес.
Положение стоя на коленях является следующим этапом в развитии функции опоры. Для облегчения его используют горизонтальную лестницу, или низкие брусья, при необходимости подвесную систему.
В положении стоя больной переходит из положения сидя на стуле, причем вставание осуществляется с помощью упора рук в специальных тренажерах (имитатор ходьбы, мобильные брусья и др.) Весь последующий период тренировки опорной функции осуществляется в положении стоя. Принимая во внимание дряблость мышц, подвертывание и «вихляние» ног, при обучении ходьбе пользуются съемными ортезами, фиксирующими коленный и голеностопный суставы.
Процесс развития опорной функции как при спастических, так особенно и при вялых формах требует систематической, последовательной и упорной тренировки.
При применении комплексной восстановительной терапии в клинике «Времена года» для лечения больных с травматическим поражением спинного мозга применяется также гимнастика в воде - в теплой ванне, бассейне и др. Полый перечень применяемых методик – см. раздел сайта «Как мы лечим» .
08.05.2013
Введение. Основным отличием вялых (периферических) и спастиче
ских (центральных) параличей являетсясохранностьилиразрушение
периферическогомотонейрона.Приего сохранности,а также при сох-
ранности его аксона,параличбудетноситьхарактерцентрального
(спастического),априразрушении паралич будет носить характер
вялого или периферического.
Мы в данной лекции рассмотримпериферический(вялый)паралич
на примере известного заболевания - полиомиэлита.
ПОЛИОМИЭЛИТ
Полиомиэлит,детский спинальный паралич,передний острый полио-
миэлит,болезнь Гейне-Медина - описан в 1840 году.
Полиомиэлитомболеют обычно дети 2-3 летнего возраста,но за-
болевание может встречаться и в более старших возрастных группах и
у взрослых.
Возбудитель заболевания - вирус. Основные воротаинфекции-
желудочно-кишечный тракт.
Втечение полиомиэлита различают 4 стадии:начальную или пре-
паралитическую (2-5 дней),паралитическую,восстановительную,резиду-
альную или стадию остаточных явлений,
Формы заболевания: абортивная,невротическая, спинальная.
Параличи появляются через 24-48 часов,иногда позже. Восстано-
вительный период может длиться до 8 лет,но,восновном,расчетна
восстановление функций парализованных групп может быть в ближайшие
1-2 года. В дальнейшем вероятность восстановления утраченных функ-
ций мала,если не имеет место псевдопаралич из-за деформации,сопро-
вождающейся перерастяжением мышц и нарушением их биомеханики.
Нарядусобщимлечениемпри полиомиэлите большое значение
имеет предупреждение порочных положений конечностей с целью профи-
лактики перерастяжения мышечных групп и развития контрактур.Сле-
дует указать,что тяжелые паралитические информации после полиомие-
литаи вялых параличей другого происхождения являются следствием
недооценки ортопедичекого лечения этих больных в ранние сроки. При
полиомиелите порочное положение в течение нескольких дней уже не-
редко приводит к развитию стойкой контрактуры. Таким образом,ор-
топедическая профилактика контрактур должна проводиться уже с пер-
выхднейпаралитическогопериода.Задачей хирурга участковой и
сельской районной больницы является не толькознаниепрофилакти-
ческихмер, но и обучение им персонала детского инфекционного от-
Задачи ортопедического лечения больных полиомиелитом поста-
диям заболевания можно сформулировать следующим образом:
1.В остром периоде в начале паралитической стадии все меры сле-
дуетнаправлятьна укладку конечностей и их сегментов в функцио-
нально-выгодное положение сцельюпрофилактикиконтрактур.Здесь
можнопользоватьсяукладкамив постели с помощью валиков6легких
грузов на область коленных суставов,подставок подстопу,гипсовыми
и пластмассовыми шинами.
2. Ввосстановительнойстадиилечение должно преследовать
следующие задачи:лечение возникших контрактур и профилактика вновь
возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции
различных мышечных групп,создание оптимальных условий длявосста-
новления пораженных мышечных групп.
3.В резидуальной стадии основной задачей является реабилита-
циябольного,включающаяразделы физической,трудовой,социальной и
бытовой реабилитации. Т.е. больной должен получить возможность об-
служивать себя,освободиться максимально от ортопедическихаппара-
тов,найтисвоеместо в трудовой жизни и,по возможности, прибли-
зить облик больного,походку и бытовую жизнь к жизни обычного здо-
рового человека.
перечисленные задачи должны решаться в комплексе,т.к.,напри-
мер, при замыкании (артродезе) тазобедренного сустава при параличе
ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при
множественном поражении мышечных групп,будет препятствоватьболь-
номувыполнятьработу канцелярского типа, которая станет его ос-
новной формой трудовой деятельности.
Итак,в восстановительный период одной из задач является лече-
ние возникших уже контрактур и деформаций, что достигается следу-
ющими методами:
Этапными гипсовыми повязками,
Гипсовыми повязками с закрутками по Момзену и др.,
Различными аппаратами типа Волкова - Оганесяна,Илизарова,
Лечебной гимнастикой,
Коррегирующими остеотомиями типа Рёпке,Кочева,клиновидно,по-
перечной,шарнирной и др.,
В отдельных случаях - удлинением сухожилий(следует помнить,
что при удлинении сухожилий по мере восстановления утраченной фун-
кции может возникнуть обратная деформация).
Второй задачей восстановительного периода являетсянеобходи-
мость устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития
новых,чтодостигается назначением ортопедических аппаратов,коро-
сетов,ортопедической обуви с компенсацией имеющегося укорочения(у
больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте больной ко-
нечности),временных (на ночь) гипсовых и пластмассовых шин;лечеб-
ной гимнастикой и т.д.
Третьей задачей восстановительного периода является создание-
максимально оптимальных условий для восстановления функциипора-
женныхмышц.следует при этом помнить,что некоторые мышцы нахо-
дятся в псевдопаралитическом состоянии вследствие ихперерастяже-
ния,нарушениябиомеханики(например, в случае резко выраженной пя-
точной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и осьголенос-
топногосуставамогутоказаться почти на одной прямой линии). В
этом случае устранение контрактур консервативными методамиможет
привестик восстановлению функции мышцы, т.е. и будет оптимальным
условием ее восстановления.
Кроме того,для восстановления функции пораженных мышц приме-
няют медикаментозное лечение (прозерин, дибазол, витамины В-1,В-6,
В-12),физиотерапию (шерстяное укутывание, фарадизацияпораженных
мышц,ионогальванизацияс иодистым калием,новокаином,общие ванны),
лечебная гимнастика,массаж.Следует,однако,помнить,что физиопроце-
дуры,массаж и гимнастика должны начинаться постепенно,с нарастаю-
щей силой и продолжительностью,иначе функциональныенагрузкина
пораженныемышцы могут стать чрезмерными и привести к усугублению
дегенеративно- дистрофического процесса.
В резидуальной стадии больным споследствиямиполиомиелита
проводитсяполный комплекс ортопедического лечения.В этой стадии
также проводятся все перечисленные способы лечения имеющихся конт-
рактур.Предупреждение новых контрактур осуществляется такимиме-
тодами,которыебыисключилиили сделали маловероятным рецидив
контрактуры.Вэтисрокиширокоиспользуютсухожильно-мышечную
пластику,т.е.пересадкумышцимышечных групп,артроризы(опера-
ции,направленные на ограничение движений в суставах путем формиро-
вания костных выступов,измененияформысуставныхповерхностей-
пример,приподнятии заднего края блока таранной кости создается
препятствие дляэквинусной деформации), артродезы - т.е.опера-
ции,обездвиживающиесустав,тенодезы- операции6ограничивающие дви-
жения в суставах путем подшивания сухожилий к смежным сегментам-
например,фиксация сухожилия передней большеберцовой мышцы к нижней
третибольшеберцовойкости;удлинениеиукорочениеконечнос-
тей,вправление паралитических вывихов ит.д7Используютсятакже
корригирующиеостеотомии и коррегирующие этапные гипсовые повязки
и закрутки типа Момзена,лечение контрактур с помощью аппаратов ти-
па Илизарова,Волкова-Оганесяна и др.
важно добиться такого состояния,чтобы больной максимально ос-
вободился от ортопедических аппаратов и ортопедической обувиив
то же время не подвергся опасности рецидива.
Средичастной патологии у больных с полиомиелитом субордина-
тору следует знать также некоторые наиболее часто встречающиеся де-
формации. Такие,какдеформациятазобедренногосустава(приводя-
щая,сгибательнаяконтрактурывследствиепораженияягодичных
мышц;паралитический вывих бедра), коленногосустава(сгибательная
контрактура,разболтанность),стопы(отвисшая стопа,эквинусная дефор-
мация,пяточная стопа,отвисание первой плюсневой кости,паралитичес-
кая косолапость,паралитическая плоско-вальгуснаястопа),плечевого
сустава(приводящаяконтрактура,разболтанность вследствие паралича
дельтовидной мышцы),сколиоз и некоторые другие.
Следует обратить внимание,что ортопедическое лечение больно-
го полиомиелитом должно исходить из интересов не только бытовой,
но и социальной реабилитации.Лечение обычно бывает многоэтапным, в
связис чем больной должен исследоваться весьма детально с учетом
уже выработанного стереотипа,план лечения должен носитьперспек-
тивныеи систематический характер.Обычно ортопедическое лечение
начинают от "корня"конечности(если нижняя конечность, то оттазо-
бедренногосустава,постепенноопускаяськпериферии). При этом
следует учитывать,что имеющиеся деформации могут носить конкордан-
тный(взаимнокомпенсирующий)идискордантный(взаимоотягощающий)
характер.
ГЛАВНОЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ - ПРОФИЛАКТИКА
ДЕФОРМАЦИЙ,Т.К. РАЗВИВШИЕСЯ ДЕФОРМАЦИИ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ИЗ СЕБЯ ТРУД-
НУЮ ОРТОПЕДИЧЕСКУЮ ЗАДАЧУ.
ДЕФОРМАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ПОЧВЕ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧЕЙ.
Спастические(или центральные) параличи возникают в тех случа-
ях,когда сохранен периферический мотонейрон. Эти параличи часто
бывают следствиемцеребральныхпараличей,которые,какизвестно,
могут носить пирамидальный,экстрапирамидальный или можжечковый ха-
рактер.При*пирмидальном характере церебральных параличей развива-
ются спастические параличи; при экстрапирамидальном варианте - ги-
перкинезы;при можжечковом - атаксия. Т.о. хирургу-ортопедуобычно
приходитсяиметь дело с больными,страдающими пирамидальной формой
спастических параличей.
наибольшую группу больных со спастическими параличами состав-
ляют больные с болезнью Литтля.
Спастические параличи могут быть разделены на дородовые,родо-
вые и послеродовые.
Этиология спастических параличей - гипоксияголовногомоз-
га,родовая травма,дисплазия головного мозга и др.
Различают легкую,среднюю и выраженную формы спастического па-
ралича(пареза).
Прилегкой степени спастического паралича интеллект у боль-
ных не нарушается или нарушается незначительно, больныесамостоя-
тельнопередвигаютсяиобслуживаютсебя. При средней степени -
часто определяется нарушение интеллекта,слуха,зрения,но часть из
этих больных может быть приспособлена к труду.
Прирезко выраженных формах заболевания часто нарушена значи-
тельно психика,имеется стробизм,слюнотечение и др.симптомы. Втя-
желых случаях имеется слабоумие,гиперкинезы,атетозы.
Убольныхспастическимпараличамиобщая сила мыщц сниже-
на,нарушена реципроктная иннервация.
Клинически больные со спастическими параличами имеют следую-
щие симптомы: по распространенности поражения различают монопаре-
зы,дипарезы,парапарезы,гемипарезы,трипарезы. Походка у больных ха-
рактеризуется чаще всего ходьбой на полусогнутых в коленных,тазо-
бедренных и голеностопных суставах ногах.При этом из-за приводящей
контрактуры ноги перекрещиваются таким образом,чтоследыправой
ногирасполагаются левее следов левой ноги; руки(если они пораже-
ны) согнуты в локтевом суставе и лучезапястном суставе,пальцы кис-
ти разогнуты и сближены,ротполуоткрыт,налицеимеетсягримас-
са,напоминающая улыбку.
Прихорошеми последовательном лечении у больных со спасти-
ческими параличами,особенно при легкой и средней степени,можно до-
биться значительного улучшения.Некоторые из этих больныхзаканчи-
ваютсредниеидажевысшие учебные заведения и успешно работа-
дения функциональной терапии.
томию и др.
культуры являетсявыработка способности к расслаблению различных
тельности.
санатории.
Заключение.
средниеидажевысшие учебные заведения и успешно работа-
ют.Однако, при тяжелых формахпрогнозможетбытьнеблагоприят-
ным,что особенно касается больных с тяжелым поражением интеллекта.
Лечениебольного со спастическим параличем должно быть комп-
лексным с участием невропатолога,специалиста по лечебнойгимнас-
тике,физиотерапевта,хирурга-ортопеда,логопеда,психоневролога.
Средиперечисленныхспециалистовведущимявляетсяневропато-
лог,который берет этих больных на диспансерный учет.Главнымме-
лечение,ортопедическое,массаж призваны создать условия дляпрове-
дения функциональной терапии.
Для снижения тонуса используют следующие медикаментозные пре-
параты:глютаминовую кислоту,дибазол,тропацин,витамины группы В,Е.
Среди средствфизиотерапевтического воздействия следует наз-
вать такие,какэлектроводолечение,озокерито-парафинотерапия,ионо-
гальванизацияпо методике Института детской ортопедии и травма-
тологии им.Г.И.Турнера,по которой электроды накладываются на паль-
цевые отделы кистей рук и стопы и пр.
Массаж при спастических параличах проводится щадящими метода-
ми,используя только такие элементы как "поглаживание",отсасывающий
массаж и не включая элементов "разминание","поколачивание" ипар.
Применяют также точечный расслабляющий массаж и "потряхивание".
Ортопедическоелечение проводится, преимущественно,консерва-
тивное:спирто-новокаиновые блокады моторных точек,этапные корреги-
рующие гипсовые повязки и лангеты,ортопедические аппараты.Одна-
ко,используютсяи оперативные способы лечения. Но при назначении
последних следует помнить,что ослабляя одну группу,мы создаемус-
ловиядля преобладания силы противоположной группы,что может при-
вести к обратной деформации. В связи с этим оперативные методы ле-
чения стараются применять только при невозможностидобитьсяэф-
фекта консервативными способами.
Средиоперацийпри спастических параличах применяют следую-
щие:низведение спинальной мускулатуры,миотомию аддукторов,остеото-
мии костей,удлинение сухожилий,превращениедвусуставныхмышцв
односуставные(пересадкаикроножноймышцысобласти надмыщелков
бедра на подмыщелковую область большеберцовой кости и полусухожиль-
ной,полуперепончатой и двуглавой мышц на надмыщелкибедра),невро-
томию и др.
Одним из ведущих методов лечения спастических параличей явля-
етсяфункциональная терапия,которая должна проводиться непрерывно
на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребен-
ка в стационаре,дома, в санатории. Основнойцельюлечебнойфиз-
культурыявляетсявыработка способности к расслаблению различных
мышечных групп,выполнению целенаправленных,особенно необходимыхв
быту,движений;обученияпользованиюодеждой,бытовымии рабочими
инструментами;обучения письму и простейшим приемамтрудовойдея-
тельности.
Прилегкихи средних степенях заболевания дети периодически
направляются на санаторно-курортное лечениевспециализированные
санатории.
Острый паралитический спинальный полиомиелит и другие острые вялые параличи (парезы)
ПОЛИОМИЕЛИТ - острое инфекционное заболевание, вызываемое дикими (I, II, III серотипами) или вакцинными штаммами вирусов полиомиелита и протекающее с характерным поражением серого вещества спинного мозга (преимущественно клеток передних рогов спинного мозга), развитием стойких вялых параличей, а также возможным поражением оболочек мозга и ядер черепно-мозговых нервов.
Классификация
По классификации М.Б. Цукер выделяют:
I. Полиомиелит без поражения ЦНС:
II. Полиомиелит с поражением ЦНС:
Полиомиелит без поражения нервной системы можно отнести к атипичным формам заболевания, с поражением - к типичным формам.
В.Н. Тимченко классифицирует полиомиелит по тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая формы) и по течению (гладкое, негладкое ).
Кроме этого, по МКБ Х выделяют следующие 5 вариантов полиомиелита:
I. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким вирусом полиомиелита (I, II, III) завезенным или местным.
II. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента (с 4 по 30 день) или у контактного с реципиентом (4-60 день).
III. Острый паралитический полиомиелит неполиомиелитной этиологии (например, энтеровирусной)
IV. Острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии (при позднем лабораторном обследовании - позднее 14 дня болезни)
V. Острый паралитический полиомиелит неясной этиологии (если обследование не проводилось, но есть клиника полиомиелита и остаточные явления).
Лабораторная диагностика:
Для лабораторной диагностики полиомиелита применяются вирусологический, экспресс и серологический методы. Материалом для лабораторной диагностики являются фекалии и СМЖ.
Окончательный диагноз формулируется после получения результатов вирусологического и серологического исследований и клинического наблюдения за обратной динамикой неврологических симптомов.
Схема написания истории болезни
Жалобы. При выявлении жалоб обратить внимание на слабость в ногах, боли, парестезии, изменение чувствительности в конечностях, хромоту, невозможность ходить и даже стоять, сидеть.
Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания, первоначальные симптомы (могут быть температура, катаральные явления, дисфункция кишечника, возможно развитие параличей на фоне полного здоровья), дату появления пареза и наличие или отсутствие при этом интоксикации, длительность нарастания пареза, выраженность болевого синдрома, изменение чувствительности, наличие тазовых расстройств.
Уточнить дату обращения за медицинской помощью, первоначальный диагноз, срок осмотра невропатологом, дату подачи экстренного извещения и куда направлен больной. Спросить о возможном травматическом повреждении конечностей, позвоночника, инъекциях в ягодичные области, а также о перенесенных вирусных и бактериальных заболеваниях на протяжении последнего месяца. гепатит нейроинфекция ребенок
Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакты с больными полиомиелитом и приезжими из неблагополучных по полиомиелиту территорий, с лицами, прибывшими из зоны военных действий, с кочующим цыганским населением. Узнать, не выезжал ли ребенок в неблагополучные по полиомиелиту территории в течение последних 1,5 месяцев.
Уточнить, не было ли за 4 - 30 дней до заболевания приема живой вакцины, и не был ли ребенок в контакте с привитым живой вакциной против полиомиелита за 6 - 60 дней до развития пареза.
Анамнез жизни. Выяснить прививочный анамнез против полиомиелита, с какого возраста была начата вакцинация, какими препаратами (живая, убитая вакцина), сроки вакцинации, сколько всего доз вакцины получил, дату последней вакцинации. Указать предшествующие заболевания.
Объективный статус. Оценить тяжесть состояния больного по глубине, распространенности параличей и по наличию бульбарных расстройств.
При описании кожи обратить внимание на повышенную влажность и похолодание пораженных конечностей, на наличие других расстройств вегетативной нервной системы (пятна Труссо).
Осматривая костно-мышечную систему , оценить состояние суставов (деформация, отечность, болезненность, гиперемия), наличие мышечных болей.
При пальпации лимфатических узлов определить их величину, плотность, болезненность.
Описывая органы дыхания , отметить характер дыхания через нос (свободное, затрудненное), ритм дыхания, экскурсию грудной клетки, наличие или отсутствие кашля, характер мокроты. Провести перкуссию и аускультацию.
Со стороны органов сердечно-сосудистой системы определить частоту пульса, оценить тоны сердца, сердечный ритм, наличие шумов, измерить артериальное давление.
Осмотреть органы пищеварения : болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации живота, размеры печени и селезенки, указать частоту и характер стула. Описать состояние слизистой ротоглотки (гиперемия, зернистость, везикулезные высыпания на дужках, гиперемия и бугристость задней стенки глотки).
Отметить, имеется ли патология со стороны мочеполовой системы .
Подробно описать неврологический статус . Оценить сознание больного.
Описать состояние черепных нервов, обратив особое внимание на возможное поражение лицевого нерва (сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, асимметрия оскала, неполное смыкание глазной щели при зажмуривании глаз и во сне). Возможно поражение языкоглоточного и блуждающего нервов (нарушение глотания, фонации, поперхивание, гнусавость голоса, провисание мягкого неба и отсутствие рефлекса на стороне поражения, отклонение uvula, отсутствие или снижение небного и глоточного рефлексов), подъязычного нерва (отклонение языка, дизартрия).
Оценить двигательную сферу: походку (паретическая, хромота, подволакивание конечности, степпаж, не может ходить или стоять), возможность пройти на носочках («цыпочках») и на пяточках, постоять и попрыгать на левой и правой ноге. Проверить двигательную активность в руках.
При сомнительном парезе проверить походку после физической нагрузки (явления пареза могут быть видны отчетливее). Оценить тонус мышц каждой конечности в проксимальных и дистальных отделах (гипотония, атония, гипертония, дистония, пластический тип). В лежачем положении больного проверить объем пассивных и активных движений (в вертикальной и горизонтальной плоскости). Оценить силу мышц в проксимальных и дистальных отделах по пятибальной шкале. Определить наличие атрофии и гипотрофии мышц. Измерить объем правых и левых конечностей на трех симметричных уровнях (верхняя 1 / 3 , середина, нижняя 1 / 3 конечности). Проверить сухожильные рефлексы с рук (с трехглавой и двуглавой мышц плеча, карпорадиальный) и с ног (коленный, ахиллов), оценить их симметричность. Указать наличие патологических рефлексов (кистевые - Россолимо, Жуковского; стопные - Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и Гордона).
Оценить наличие и выраженность симптомов натяжения (симптомы Лассега, Нери), болезненность по ходу нервных стволов, вдоль позвоночника.
Определить кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние, нижние), кремастерный, подошвенный.
Проверить поверхностную чувствительность: болевую, тактильную. Возможно нарушение по невритическому типу: снижение или повышение чувствительности по типу «носков», «гольф», «чулок», «колготок», «коротких перчаток», «длинных перчаток». Проверить глубокую чувствительность (мышечно-суставное чувство). Определить наличие вегетативных расстройств (потливость, похолодание конечностей), трофических нарушений (пролежни, язвы).
Определить наличие менингеальных симптомов.
Отметить, имеются ли тазовые расстройства (задержка или недержание мочи и кала).
Предварительный диагноз и его обоснование.
При обнаружении у ребенка признаков вялого пареза (ограничение движений, гипотония, гипорефлексия) или вялого паралича (отсутствие движений, атония, арефлексия) предварительно выставляется топический диагноз (полиомиелит, синдром Гийена-Барре, невропатия, миелит). Допускается также в качестве предварительного диагноза: "Острый вялый парез (паралич)". Топический диагноз должен быть подтвержден или выставлен через 2-3 дня пребывания больного в стационаре после комиссионного клинического осмотра (в состав комиссии входят инфекционист, невропатолог, заведующий отделением) и получения результатов исследования спинномозговой жидкости.
Для "Острого паралитического полиомиелита, спинальной формы" характерно:
Для "Постинфекционнойполиневропатии (синдрома Гийена-Барре)" характерно:
При "Травматической невропатии" в отличие от полиомиелита:
При "Инфекционном миелите":
План обследования:
Клинический диагноз и его обоснование.
Клинический диагноз выставляется после получения результатов вирусологического (не ранее, чем через 28 дней после забора проб фекалий) и серологического исследований.
Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен "дикий" вирус полиомиелита, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита (1, 2 или 3 тип)" или "Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелита (1, 2 или 3 тип)".
Случай острого вялого спинального паралича, возникший не ранее 4 и не позднее 30 дня после приема живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента".
Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позднее 60 дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного".
Случай острого вялого спинального паралича, при котором вирусологическое обследование проведено правильно (до 14 дня болезни, двукратно), но вирус полиомиелита не выделен, расценивается как "Острый паралитический полиомиелит другой неполиомиелитной этиологии" .
Случай острого вялого спинального паралича, при котором вирусологическое обследование не проводилось или имеются дефекты в обследовании (забор материала позднее 14 дня болезни, однократное исследование) и вирус полиомиелита не выделен, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии".
При установленных топических диагнозах (постинфекционнаяполиневропатия, миелит, травматическая мононевропатия) отсутствие выделения от больного вируса полиомиелита позволяет исключить острый паралитический полиомиелит.
Примеры клинических диагнозов: "Постинфекционная полиневропатия, тяжелая форма" , "Травматическая невропатия седалищного нерва справа".
Окончательно подтверждаются диагнозы «Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким вирусом полиомиелита» или «Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной» при осмотре больного через 60 дней от начала параличей по сохранению к этому времени остаточных явлений паралича или пареза.
Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни, день пребывания больного в стационаре. На поля выносится дата, частота пульса и частота дыхания. В дневнике должна отражаться динамика симптомов вялого пареза - тонус мышц, сухожильные рефлексы, симптомы натяжения, болевой синдром, объем движений, сила мышц, объем конечностей. Оценивается наличие и динамика менингеальных симптомов. Отмечается состояние черепных нервов.
В конце дневника пишется заключение по результатам лабораторных анализов, обосновываются изменения в лечении больного.
Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.
Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. Даются рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению больного, по дальнейшему проведению прививок против полиомиелита.
