Akutni paralitički spinalni poliomijelitis i druge akutne flakcidne paralize (pareze)
dječija paraliza- akutna zarazna bolest uzrokovana divljim (I, II, III serotipovi) ili cijepnim sojevima virusa poliomijelitisa i koja se odvija karakterističnom lezijom sive tvari leđne moždine (uglavnom stanica prednjih rogova leđne moždine), razvoj perzistentne flakcidne paralize, kao i moguće oštećenje moždanih ovojnica i jezgri kranijalnih živaca.
Klasifikacija
Prema klasifikaciji M.B. Zucker se odlikuje:
I. Poliomijelitis bez zahvaćenosti CNS-a:
II. Poliomijelitis sa zahvaćenošću CNS-a:
Poliomijelitis bez oštećenja živčanog sustava može se pripisati atipičnim oblicima bolesti, s oštećenjem - tipičnim oblicima.
V.N. Timchenko klasificira poliomijelitis prema težini (laka, srednja, teška oblici) i nizvodno ( glatko, neglatko).
Osim toga, po ICD X Postoji 5 vrsta poliomijelitisa:
I. Akutni paralitički poliomijelitis uzrokovan divljim virusom poliomijelitisa (I, II, III) uvezenim ili lokalnim.
II. Akutni paralitički poliomijelitis povezan s cjepivom kod primatelja (od 4 do 30 dana) ili u kontaktu s primateljem (4-60 dana).
III. Akutni paralitički poliomijelitis nepolio etiologije (na primjer, enterovirusni)
IV. Akutni paralitički poliomijelitis nespecificirane etiologije (s kasnim laboratorijskim pregledom - kasnije od 14 dana bolesti)
V. Akutni paralitički poliomijelitis nejasne etiologije (ako pregled nije proveden, ali postoji klinika poliomijelitisa i rezidualnih učinaka).
Laboratorijska dijagnostika:
Za laboratorijsku dijagnostiku poliomijelitisa koriste se virološke, ekspresne i serološke metode. Materijal za laboratorijsku dijagnostiku su feces i likvor.
Konačna dijagnoza se postavlja nakon primitka rezultata viroloških i seroloških studija i kliničkog promatranja obrnute dinamike neuroloških simptoma.
Shema za pisanje povijesti bolesti
Pritužbe. Prilikom utvrđivanja pritužbi obratite pozornost na slabost u nogama, bol, paresteziju, promjene osjetljivosti udova, hromost, nemogućnost hodanja, pa čak i stajanja, sjedenja.
Povijest bolesti. Navedite datum početka bolesti, početne simptome (može postojati temperatura, kataralni fenomeni, crijevna disfunkcija, može se razviti paraliza u pozadini potpunog zdravlja), datum početka pareze i prisutnost ili odsutnost intoksikacije, trajanje od povećanja pareze, ozbiljnosti boli, promjena osjetljivosti, prisutnosti poremećaja zdjelice.
Navedite datum traženja liječničke pomoći, početnu dijagnozu, termin pregleda kod neurologa, datum podnošenja hitne obavijesti i gdje je pacijent upućen. Raspitajte se o mogućim traumatskim ozljedama udova, kralježnice, injekcijama u glutealnoj regiji, kao io virusnim i bakterijskim bolestima pretrpljenim tijekom prošlog mjeseca. hepatitis neuroinfekcija dijete
epidemiološka povijest. Doznajte kontakte s oboljelima od poliomijelitisa i posjetiteljima s područja nepovoljnih za poliomijelitis, s osobama pristiglim iz ratnog područja, s nomadskom ciganskom populacijom. Saznajte je li dijete putovalo u područja zahvaćena dječjom paralizom u zadnjih 1,5 mjesec.
Razjasniti je li bilo živo cjepivo 4 - 30 dana prije bolesti, te je li dijete bilo u kontaktu sa živim polio cjepivom 6 - 60 dana prije razvoja pareze.
Anamneza života. Saznajte povijest cijepljenja protiv poliomijelitisa, u kojoj je dobi započeto cijepljenje, kojim lijekovima (živo, mrtvo cjepivo), vrijeme cijepljenja, koliko ste doza cjepiva primili, datum zadnjeg cijepljenja. Navedite prethodne bolesti.
objektivni status. Procjena ozbiljnost stanja bolesnika u smislu dubine, učestalosti paralize i prisutnosti bulbarnih poremećaja.
Prilikom opisivanja koža obratite pozornost na povećanu vlažnost i hladnoću zahvaćenih udova, na prisutnost drugih poremećaja autonomnog živčanog sustava (Trousseauove mrlje).
gledajući okolo mišićno-koštani sustav, procijeniti stanje zglobova (deformacija, oteklina, bol, hiperemija), prisutnost boli u mišićima.
Na palpaciju limfni čvorovi odrediti njihovu veličinu, gustoću, bol.
Opisivanje dišni sustav, obratite pažnju na prirodu disanja kroz nos (slobodno, teško), ritam disanja, ekskurziju prsnog koša, prisutnost ili odsutnost kašlja, prirodu ispljuvka. Provesti perkusiju i auskultaciju.
Od organa kardio-vaskularnog sustava odrediti brzinu pulsa, procijeniti srčane zvukove, broj otkucaja srca, prisutnost buke, izmjeriti krvni tlak.
Pregledati probavni organi: bolnost i napetost mišića trbušne stijenke tijekom palpacije trbuha, veličina jetre i slezene, ukazuju na učestalost i prirodu stolice. Opišite stanje orofaringealne sluznice (hiperemija, granularnost, vezikularni osip na lukovima, hiperemija i tuberoznost stražnje stijenke ždrijela).
Utvrdite postoji li patologija genitourinarni sustav.
Detaljno opišite neurološki status. Procijeniti svijest pacijenta.
Opišite stanje kranijalnih živaca, s posebnim osvrtom na moguće oštećenje facijalnog živca (glatkoća nazolabijalne brazde, spušteni kut usana, asimetrija osmijeha, nepotpuno zatvaranje palpebralne fisure pri zatvaranju očiju i u spavati). Moguće oštećenje glosofaringealnog i vagusnog živca (smetnje gutanja, fonacije, gušenja, nazalnog glasa, opuštenost mekog nepca i odsutnost refleksa na strani lezije, devijacija uvule, odsutnost ili smanjenje palatinskog i faringealnog refleksi), hipoglosalni živac (devijacija jezika, dizartrija).
Procijeniti motoričku sferu: hod (paretičnost, hromost, povlačenje udova, korak, ne može hodati ili stajati), sposobnost hodanja na prstima („toe”) i na petama, stajati i skakati na lijevoj i desnoj nozi. Provjerite kretanje ruke.
U slučaju dvojbene pareze provjeriti hod nakon vježbanja (jasnije se vide fenomeni pareze). Procijenite mišićni tonus svakog ekstremiteta u proksimalnom i distalnom dijelu (hipotenzija, atonija, hipertenzija, distonija, plastični tip). U ležećem položaju bolesnika provjerite volumen pasivnih i aktivnih pokreta (u vertikalnoj i horizontalnoj ravnini). Procijenite snagu mišića u proksimalnom i distalnom dijelu na skali od pet točaka. Odredite prisutnost atrofije i hipotrofije mišića. Izmjerite volumen desnog i lijevog uda na tri simetrične razine (gornja 1/3, srednja, donja 1/3 udova). Provjerite tetivne reflekse s ruku (s tricepsom i bicepsom ramena, karporadijalno) i s nogu (koljeno, Ahilov), procijenite njihovu simetriju. Ukazuje na prisutnost patoloških refleksa (karpalni - Rossolimo, Zhukovsky; stopalo - Babinsky, Rossolimo, Oppenheim i Gordon).
Procijeniti prisutnost i težinu simptoma napetosti (Lassegue-ovi, Nerijevi simptomi), bolove duž živčanih debla, duž kralježnice.
Odredite kožne reflekse: trbušni (gornji, srednji, donji), kremasterični, plantarni.
Provjerite površinsku osjetljivost: bolnu, taktilnu. Možda kršenje neuritičkog tipa: smanjenje ili povećanje osjetljivosti prema vrsti "čarapa", "golfa", "čarapa", "najlonki", "kratkih rukavica", "dugih rukavica". Provjerite duboku osjetljivost (mišićno-zglobni osjećaj). Odredite prisutnost vegetativnih poremećaja (znojenje, hladni ekstremiteti), trofičnih poremećaja (dekubitusa, čira).
Odredite prisutnost meningealnih simptoma.
Zabilježite postoje li poremećaji zdjelice (zadržavanje urina i fecesa ili inkontinencija).
Preliminarna dijagnoza i njeno opravdanje.
Ako dijete ima znakove mlohave pareze (ograničenje pokreta, hipotenzija, hiporefleksija) ili flakcidne paralize (nepokretnost, atonija, arefleksija), preliminarno se postavlja topička dijagnoza (dječja paraliza, Guillain-Barréov sindrom, neuropatija, mijelitis). Također je dopušteno kao preliminarna dijagnoza: "Akutna flakcidna pareza (paraliza)". Topikalnu dijagnozu treba potvrditi ili postaviti 2-3 dana nakon boravka bolesnika u bolnici nakon komisijskog kliničkog pregleda (u komisiji su infektolog, neuropatolog i voditelj odjela) i dobivanja rezultata studije. cerebrospinalnog likvora.
Za "Akutni paralitički poliomijelitis, spinalni oblik" karakteristika:
Za "Postinfektivna polineuropatija (Guillain-Barréov sindrom)" karakteristika:
Na "Traumatska neuropatija" za razliku od poliomijelitisa:
Na "Infektivni mijelitis":
Plan ispita:
Klinička dijagnoza i njezino obrazloženje.
Klinička dijagnoza postavlja se nakon primitka rezultata viroloških (ne prije 28 dana nakon uzorkovanja fecesa) i seroloških studija.
Slučaj akutne flakcidne spinalne paralize u kojem je izoliran divlji tip polio virusa klasificira se kao "Akutni paralitički poliomijelitis uzrokovan divljim uvezenim virusom poliomijelitisa (tip 1, 2 ili 3)" ili "Akutni paralitički poliomijelitis uzrokovan divljim lokalnim (endemskim) virusom poliomijelitisa (tip 1, 2 ili 3)".
Slučaj akutne mlohave spinalne paralize koji se javlja ne prije 4 i ne kasnije od 30 dana nakon primjene živog cjepiva protiv dječje paralize, u kojem je izoliran virus poliomijelitisa dobiven iz cjepiva, klasificira se kao "Akutni paralitički poliomijelitis povezan s cjepivom kod primatelja".
Slučaj akutne flakcidne paralize kralježnice koji se javlja najkasnije 60 dana nakon izlaganja poliovirusu dobivenom iz cjepiva klasificira se kao "Akutni paralitički poliomijelitis povezan s cjepivom u kontaktu".
Slučaj akutne mlohave paralize kralježnice, kod kojeg je virusološka pretraga učinjena ispravno (do 14. dana bolesti dva puta), ali nije izoliran virus dječje paralize, smatra se kao "Akutni paralitički poliomijelitis druge nepolio etiologije".
Slučaj akutne flakcidne paralize kralježnice kod kojeg nije obavljen virološki pregled ili postoje nedostaci u pregledu (uzimanje materijala kasnije od 14. dana bolesti, jednokratni pregled), a virus dječje paralize nije izoliran, klasificira se kao "Akutni paralitički poliomijelitis nespecificirane etiologije".
Uz utvrđene topikalne dijagnoze (postinfektivna polineuropatija, mijelitis, traumatska mononeuropatija), odsutnost izolacije polio virusa od bolesnika omogućuje isključivanje akutnog paralitičkog poliomijelitisa.
Primjeri kliničkih dijagnoza: "Postinfektivna polineuropatija, teški oblik","Traumatska neuropatija išijatičnog živca desno."
Dijagnoze "Akutni paralitički poliomijelitis uzrokovan divljim virusom poliomijelitisa" ili "Akutni paralitički poliomijelitis povezan s cjepivom" konačno se potvrđuju kada se pacijent pregleda nakon 60 dana od početka paralize očuvanjem rezidualne paralize ili pareze do tog vremena. .
Dnevnik. Prije pisanja dnevnika naznačuje se dan bolesti, dan boravka pacijenta u bolnici. U polja se upisuje datum, puls i disanje. Dnevnik bi trebao odražavati dinamiku simptoma flakcidne pareze - tonus mišića, reflekse tetiva, simptome napetosti, sindrom boli, raspon pokreta, snagu mišića, volumen udova. Procjenjuje se prisutnost i dinamika meningealnih simptoma. Bilježi se stanje kranijalnih živaca.
Na kraju dnevnika upisuje se zaključak na temelju rezultata laboratorijskih pretraga, obrazlažu se promjene u liječenju bolesnika.
Stadijska epikriza. Epikriza faze piše se jednom svakih 10 dana prema općeprihvaćenoj shemi.
Sažetak otpusta napisano na uobičajeni način. Daju se preporuke za daljnje praćenje i liječenje bolesnika, za daljnje cijepljenje protiv poliomijelitisa.
Ova skupina uključuje osobe s bolestima perifernog živčanog sustava (uključujući one s degenerativno-distrofičnim promjenama u kralježnici), posljedice poliomijelitisa i središnje hemipareze, koje ne prati povećanje mišićnog tonusa. Po prirodi navedenih restorativnih mjera, u ovu skupinu spadaju i bolesnici s blagim mišićnim spasticitetom, kod kojih je uz pomoć gore opisanih terapijskih mjera bilo moguće smanjiti patološki povišen mišićni tonus. Nakon uspješnog smanjenja spasticiteta, indicirano je daljnje restorativno liječenje kako bi se postupno uklonio neuromuskularni gubitak prisutan kod takvih bolesnika.
Glavni ciljevi rehabilitacijskog liječenja bolesnika ove skupine su dezinhibicija neaktivnih stanica u središnjem živčanom sustavu, regeneracija vlakana u stablima i korijenima perifernih živaca, normalizacija rada mišića i vraćanje aktivnog života bolesnika. na temelju doziranog treninga i prilagodbe rada, a glavne metode su primjena električne stimulacije mišića, terapeutske gimnastike, masaže i radne terapije.
Električna stimulacija provodi se sinusoidno moduliranim ili pulsirajućim eksponencijalnim strujama. Prije svega, stimuliraju se najoslabljeniji, hipotonični mišići: na gornjem ekstremitetu - ekstenzori šake i prstiju, nosači luka, mišići koji abduciraju ruku prema van, na donjem - dorzalni fleksori stopala i ekstenzori prstiju. U pravilu, elektrogimnastika se provodi prema bipolarnoj metodi uz sudjelovanje voljne napetosti vježbenih mišića od strane pacijenta. Takva aktivna električna stimulacija prema Obrosov-Liventsev vrlo je važna za obnovu dobrovoljnih pokreta, au budućnosti - za nastavak svrhovitih porođajnih činova. Lagano povećanje mišićnog tonusa nije prepreka za elektrogimnastiku antagonista spastičnih mišića. Tijek liječenja uključuje 15 - 30 postupaka koji se izvode dnevno ili svaki drugi dan.
Istodobno s elektrostimulacijom potrebno je propisati terapijske vježbe koje poboljšavaju funkcionalnost atrofičnih mišića, zglobova i senzitivnog aparata zglobova, tetiva, mišića (proprioreceptora), kao i koordinaciju pokreta. Kod mlohave paralize koriste se sve vrste kretnji: pasivne, aktivne uz pomoć iu laganim početnim položajima, potpuno samostalne, a kako se poboljšava funkcija paretičkih mišića, vježbe s povećanjem napora: s utezima s projektilima i svladavanjem otpora. Također je prikazana hidrokineziterapija (terapeutska gimnastika u vodi), osobito s oštećenjem leđne moždine, poliradikuloneuritisom i polineuritisom.
Terapeutska gimnastika trebala bi biti popraćena masažom mišića paretičnih udova. Zadržavajući blagi porast tonusa, provodi se selektivna masaža: inhibitorna tehnika akupresure spastičnih mišića i stimulirajuća masaža njihovih antagonista. U slučaju mlohave paralize potrebno je propisati dubinsku masažu gnječenjem, tapkanjem, vibracijom i uzbudljivim tehnikama masaže točka po točka, kao i podvodno masažno tuširanje.
Već u ranim fazama rehabilitacijskog liječenja redovito se provodi radna terapija koja je raznolikog karaktera i uključuje postupno povećanje tjelesne aktivnosti, stupnja složenosti i diferencijaciju vježbi koje se izvode. U početnoj fazi liječenja koriste se elementarne vježbe vezane uz samoposluživanje i provedbu jednostavnih procesa rada, koji se postupno kompliciraju, popraćeni obukom na posebnim simulatorima. U budućnosti pacijenti idu raditi u posebne medicinske i radne radionice na strojevima za pisanje i brojanje, stolariji, bušenju, tokarenju i drugim uređajima. U liječenju lezija pojedinačnih živčanih debla gornjih ekstremiteta preporučuju se zasebni kompleksi radne terapije koje su razvili L. A. Lasskaya, G: A. Pavlova i R. M. Golubkova (opisani su u poglavlju III).
Pozadina rehabilitacijskog liječenja bolesnika s flakcidnom paralizom su lijekovi i fizioterapijski postupci koji pospješuju regeneraciju živčanog tkiva, olakšavaju provođenje živčanih impulsa i dezinhibiraju neaktivne neurone, te aktiviraju psihoterapiju.
Od lijekova najčešće se koriste antikolinesterazni lijekovi (prozerin, galantamin, oksazil, nibufin), vitamini skupine B (B1, B6, B12, kalcijev pantotenat) i C, dibazol, derivati pirimidina (pentoksil, metiluracil), glutaminska kiselina, fosfor i kalij (ATP, MAP, panangin itd.). Za ubrzavanje procesa regeneracije živčanog tkiva propisuju se biogeni stimulansi (ekstrakt aloje, gumizol, rumolon, plazmol, pirogenal i dr.), a za dezinhibiciju neaktivnih živčanih stanica lijekovi iz skupine strihnina (strihnin, sekurinin i dr.). ). Da bi se aktivirala regeneracija živčanih vlakana, naširoko se koristi galvanska struja, češće u obliku elektroforeze na paretičkom ekstremitetu novokaina, antikolinesteraznih sredstava (prozerin, galantamin), dibazola, vitamina B15 joda, aplikacija na ekstremitet i odgovarajući segmenti kralježnice parafina, ozokerita ili blata na temperaturi od 42 - 46 ° u odsutnosti boli i 36 - 40 ° - u njegovoj prisutnosti. Koriste se i lokalno izlaganje centimetarskim i decimetarskim valovima u slaboj dozi, opće ili lokalne kupke sumporovodika, radona, ugljičnog dioksida i kisika.
U skladu s opisanim osnovnim odredbama provodi se i restorativno liječenje bolesnika s lezijama facijalnog živca. Treba samo imati na umu da lako mogu nastati kontrakture mimičnih mišića lica, pa stoga korištenje galvanske struje i električne stimulacije u rehabilitacijskom liječenju bolesnika s neuritisom facijalnog živca treba provoditi s velikom pažnjom.
Psihoterapija u bolesnika s prevladavanjem simptoma neuromuskularnog prolapsa provodi se u obliku objašnjavajućih razgovora usmjerenih na razvoj vjere u mogućnost vraćanja izgubljene motoričke funkcije, ali samo ako se za postizanje tog cilja mobiliziraju potrebni voljni i fizički napori. Osim toga, koristi se posebna metoda autogenog treninga usmjerena na otklanjanje postojećeg motoričkog defekta i aktiviranje voljnih pokreta. U bolesnika s teškim gubitkom motoričkih funkcija važan je sustav postupnih pozitivnih emocija: svako, pa i malo poboljšanje stanja bolesnika predstavlja mu se kao značajno postignuće, koje je, međutim, samo jedna od etapa na način potpunijeg korištenja raspoloživih mogućnosti.
U provođenju poticajnog rehabilitacijskog tretmana savjetuje se određeni slijed terapijskih mjera. Na početku dana pacijentu se daju lijekovi koji olakšavaju provođenje živčanih impulsa i pospješuju ponovni početak aktivnosti inhibiranih živčanih stanica (lijekovi protiv kolinesteraze, dibazol, lijekovi skupine strihnina, vitamini B), nakon čega se šalje na psihoterapijska seansa. Nakon 1 - 1,5 sati nakon primjene lijekova provodi se postupak elektrostimulacije, nakon 15 -20 minuta odmora - terapeutske vježbe s stimulirajućom masažom i radna terapija.
U značajnom dijelu slučajeva bolesti perifernog živčanog sustava su sekundarne i povezane su s degenerativno-distrofičnim promjenama (osteokondroza) kralježnice. Restorativna terapija bolesnika s lezijama kralježnice zadržava sve glavne značajke svojstvene liječenju flakcidne pareze, ali ima i svoje specifičnosti. Prije svega, to uključuje takvu patogenetsku metodu utjecaja kao što su različite metode vučenja kralježnice: okomite, na nagnutoj ravnini i vodoravne, "suhe" i u vodi.
Još jedna značajka liječenja bolesnika s osteokondrozom kralježnice je poseban skup gimnastičkih vježbi usmjerenih na smanjenje patoloških impulsa iz kralježnice u gornje ili donje udove i vraćanje punog opsega pokreta. U slučaju oštećenja vratne kralježnice propisan je kompleks terapijskih vježbi po Z. V. Kasvandeu, koji se provodi uz obaveznu imobilizaciju vratnih kralješaka vatom-gazom ovratnikom tipa Shants i uključuje vježbe za mišiće udova i jačanje mišićnog steznika vrata, naizmjenično s vježbama opuštanja i vježbama disanja. S lumbosakralnom lokalizacijom osteohondroze koristi se gimnastički kompleks prema V. N. Moškovu s prevladavajućim pokretima u zglobovima kuka i koljena, u laganim početnim položajima - na početku liječenja, s dosljednim povećanjem napetosti mišića i postupnim učenjem hodanja.
Za cervikalni i lumbosakralni radikulitis, pleksitis i radikuloneuritis koriste se sredstva koja se apsorbiraju: biyoquinol i lidase; lidaza i neki biogeni stimulansi (aloja, staklasto tijelo) također se mogu primijeniti elektroforezom na zahvaćeno područje kralježnice ili ekstremiteta. Ultrazvuk također ima rezolucijski i analgetski učinak, čiji se učinak može pojačati uvođenjem analgetika i protuupalnih lijekova (ultrafonoforeza analgina, anestezina, hidrokortizona) uz njegovu pomoć.
Sindromi boli u vertebrogenim lezijama perifernog živčanog sustava zahtijevaju imenovanje analgetika (amidopirin, analgin, butadion, reopirin), pripravci iz otrova pčela i zmija (venapiolin, apizartron, vipraksin, viperalgin itd.), blokatori ganglija (benzoheksonij). , pentamin, pirilen i dr.) i fizioterapijski postupci. Lokalni učinci na vratnu kralježnicu provode se dijadinamičkim i sinusoidnim moduliranim strujama, ultrazvukom, eritemskim dozama ultraljubičastih zraka; elektroforeza novokaina (prema I. G. Shemetylo, bolje je davati novokain sinusoidnim moduliranim strujama), analgetici, ganglioblokatori, pripravci pčelinjeg i zmijskog otrova, kao i uporaba vibracijskih i terpentinskih kupki. Uz oštećenje perifernog živčanog sustava, posebno popraćeno boli, indicirana je uporaba akupunkture, koja ne samo da smanjuje bol, već i poboljšava motoričke, senzorne i trofičke funkcije.
Izražene degenerativne promjene u kralježnici, koje dovode do stvaranja hernije diska i praćene znakovima sve veće kompresije živčanih korijena ili leđne moždine, u nedostatku učinka kompleksne terapije, indikacije su za neurokiruršku operaciju uklanjanja diska. herniaciju i stabilizirati kralježnicu. Nakon kirurškog zahvata na kralježnici, pacijenti također trebaju dobiti sveobuhvatan rehabilitacijski tretman.
Značajka liječenja bolesnika s polineuritisom infektivnog i infektivno-alergijskog podrijetla je uključivanje protuupalnih, analgetika i lijekova za smanjenje intoksikacije i fizioterapeutskih postupaka u sastavu kompleksa za oporavak. Intravenski se ubrizgava 40% otopina urotropina, 20-40% otopina glukoze s askorbinskom kiselinom, propisuju se antibiotici širokog spektra - terramicin, tetraciklin itd., Antihistaminici (difenhidramin, diprazin, suprastin) i lijekovi protiv bolova (analgin, amidopirin). , reopirin). Od fizioterapijskih postupaka koriste se: induktotermija ekstremiteta, četverokomorne, opće ili lokalne sumporovodikove kupke, dugotrajna (40-60 minuta) opća vlažna obloga, ultraljubičasto zračenje šaka, podlaktica, stopala i nogu. u eritemskoj dozi, aplikacije blata, ozocerita ili parafina u obliku čarapa ili rukavica. Restorativno liječenje bolesnika s vegetativnim polineuritisom bit će opisano u nastavku.
Rehabilitacijske mjere u bolesnika s poliomijelitisom provode se u oporavku i rezidualnim razdobljima bolesti. Uz liječenje propisano za sve vrste mlohavih paraliza, koriste se različite metode za borbu protiv povećanja tonusa antagonista oslabljenih mišića: alkoholno-novokainske blokade, toplinske procedure, au teškim slučajevima korektivne kirurške intervencije. Protuupalni fizioterapijski postupci prikazani su s učinkom na kralježnicu, prema stupnju oštećenja (UHF ili induktotermija - transverzalna tehnika) i uzdužno na paretične udove, kao i blato (40 - 42 °), parafin ili ozokerit (45 - 48) aplikacije na istim područjima, elektroforeza joda i kalcija na kralježnici, opće kupke soli i sumporovodika. Ima neke značajke i liječenje bolesnika s neuralgijom trigeminusa. Od lijekova najučinkovitiji je antikonvulziv i blokator ganglija karbomazepin (tegretol), čiji je tijek liječenja 40 dana. Koriste se i antidepresivi - morfolep i nialamid, derivati fenotiazina (osobito klorpromazin), ganglioblokatori (pahikarpin, pirilen i pentamin), analgetici (amidopirin, analgin i dr.), vitamini (B1, B6, B12), ATP. Od fizioterapeutskih postupaka, imenovanja dijadinamičkih i sinusoidnih moduliranih struja ili ultrazvuka u pulsirajućem načinu rada do izlaznih točaka odgovarajućih grana trigeminalnog živca, UHF električnog polja u niskim dozama ili darsonvalizacije na zahvaćeno područje, kao kao i elektroforeza pomoću Bergonierove polumaske akonitina, novokaina, analgina, amidopirina ili joda.
Demidenko T. D., Goldblat Yu. V.
"Restorativni kompleks za liječenje bolesnika s flakcidnom paralizom" i drugi
2. Vrijednost proučavanja teme: U skladu s Globalnim programom za iskorjenjivanje poliomijelitisa do 2000. godine, koji je usvojila Svjetska zdravstvena organizacija, Rusija je započela njegovu provedbu na svom teritoriju 1996. godine. Zahvaljujući održavanju visoke razine cijepljenja djece prve godine života (više od 90%), održavanje nacionalnih dana imunizacije i dodatna cijepljenja u područjima gdje su registrirani slučajevi akutnog poliomijelitisa, poboljšanje epidemiološkog nadzora, smanjena je učestalost poliomijelitisa u Rusiji. Trenutno je, u uvjetima sporadične incidencije poliomijelitisa, u cilju pooštrene kontrole infekcije, uveden sustav epidemiološkog nadzora nad svim bolestima praćenim akutnim mlohavim parezama i paralizama u djece do 15 godina, budući da je osnova kliničke slike od paralitičkih oblika poliomijelitisa je mlitava pareza i paraliza. Stopa incidencije akutne flakcidne paralize u Rusiji je u prosjeku 0,3 na 100 000 djece do 15 godina, što je znatno niže nego u Europi (1,12 na 100 000 djece do 15 godina), što ukazuje na nedovoljnu informiranost naših liječnika. u pristupu dijagnostici ove bolesti.
3. Svrha lekcije: naučiti provoditi diferencijalnu dijagnozu bolesti praćenih sindromom akutne mlohave paralize.
a) Učenik treba znati:
Ruska Federacija je 2002. godine od Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) dobila certifikat koji potvrđuje njen status "zemlje bez dječje paralize".
Endemske zemlje u kojima se nastavlja prijenos divljeg polio virusa su: Nigerija, Indija, Pakistan, Afganistan. Međutim, što je dulje potrebno da se zaustavi prijenos divljeg virusa u preostalim endemskim zemljama, to je veći rizik od uvoza divljeg poliomijelitisa u zemlje u kojima ga trenutno nema.
Trenutačno je dokazano da ne samo divlji sojevi poliovirusa, već i poliovirusi dobiveni iz cjepiva koji su značajno odstupili od pretka cjepiva (VPVP) igraju ulogu u pojavi izbijanja poliomijelitisa među populacijama s niskom pokrivenošću imunizacijom. Takvi sojevi sposobni su za produljenu cirkulaciju i, pod određenim uvjetima, za obnavljanje neurovirulentnih svojstava.
Kako bi se poboljšale mjere za održavanje statusa Ruske Federacije bez dječje paralize, razvijen je i provodi se "Nacionalni akcijski plan za održavanje statusa Ruske Federacije bez dječje paralize".
- Akutni poliomijelitis- Riječ je o akutnoj zaraznoj bolesti koju uzrokuje jedan od 3 tipa virusa, poliomijelitis, a javlja se u različitim kliničkim oblicima - od abortivnog do paralitičkog.
- Paralitički poliomijelitis karakteriziran razvojem flakcidne pareze i paralize bez oslabljene osjetljivosti, piramidalnih simptoma i bez progresije.
- Paralitički oblici nastaju kada virus zahvati sivu tvar koja se nalazi u prednjim rogovima leđne moždine i motorne jezgre kranijalnih živaca.
- Polio virus je enterovirus i postoji u obliku tri antigenska tipa 1, 2 i 3. Sve vrste virusa mogu izazvati paralitički oblik bolesti.
Poliomijelitis uglavnom pogađa djecu mlađu od 3 godine, uglavnom necijepljena, kao i nepotpuno cijepljena. Slučajevi kod odraslih su izuzetno rijetki.
- Imunitet, dobiven kao posljedica prirodne infekcije (prilikom zaraze divljim virusom, uključujući asimptomatske i blage slučajeve bolesti) ili završenog cijepljenja živim oralnim cjepivom protiv dječje paralize traje doživotno. Štoviše, prirodni imunitet je tip-specifičan. Samo cijepljenje može osigurati imunitet protiv sva tri tipa virusa.
Na svaki slučaj paralitičke dječje paralize može doći više od 100 osoba s blagim i asimptomatskim tijekom bolesti.
Slučaj sumnje na dječju paralizu je svaki slučaj akutne mlohave paralize u kojem se drugi uzrok ne može odmah identificirati. U roku od 10 dana od početka, slučaj se mora ponovno klasificirati kao "potvrđen" ili "odbačen". Liječnik mora prijaviti svaki slučaj akutne mlohave paralize i pratiti ga.
dječja paraliza potvrđeno na temelju sljedećeg: izolacije i identifikacije virusa, pozitivnog serološkog testa s četverostrukim ili većim povećanjem serumskog titra protutijela na poliovirus, epidemiološke povezanosti s drugim suspektnim ili potvrđenim slučajem, rezidualne mlohave paralize 60 dana nakon početka bolesti. bolest.
Glavni prijenosni mehanizam je fekalno-oralni, ali je moguć i respiratorni prijenos. Čovjek je jedini rezervoar i izvor infekcije.
- Trajanje inkubacije 7-14 dana, kreće se od 4 do 30 dana.
- Glavni klinički oblici poliomijelitisa su paralitički i neparalitički.
U PARALITIČKI spadaju: spinalni, bulbarni, mješoviti (bulbo-spinalni, ponto-spinalni) oblici.
NEPARALITIČKI POLIOMIJELITIS može se javiti u obliku meningealnog i abortivnog oblika. Oblici poliomijelitisa usko su povezani s fazama patogeneze infekcije.
- Za paralitički polio karakterističan je ciklički tijek s izmjeničnim preparalitičkim, paralitičkim, oporavnim i rezidualnim razdobljima.
- Tijekom preparalitičkog razdoblja zabilježena je groznica, intoksikacija i meningo-radikularni sindrom.
Kod poliomijelitisa razviti flakcidna (periferna) paraliza, asimetričan, brzo napreduje s pretežnom lokalizacijom u proksimalnim dijelovima, bez oslabljene osjetljivosti.
Provođenje diferencijalne dijagnoze s paralitičkim poliomijelitisom zahtijeva flakcidnu parezu i paralizu, perifernu parezu facijalnog živca, bulbarni sindrom. Kod neparalitičkog poliomijelitisa: serozni meningitis, nejasne febrilne bolesti iz okoline bolesnika s paralitičkim oblikom akutnog poliomijelitisa.
Taktika i obujam liječenja određuju se oblikom i razdobljem bolesti. Ne postoji specifično liječenje, odnosno lijekovi koji blokiraju virus dječje paralize. Uvođenje velikih doza gama globulina ne daje terapeutski učinak.
Brz razvoj paralize ograničava mogućnosti specifičnog liječenja, čak i kad bi ono postojalo. U tom pogledu od velike je važnosti prevencija poliomijelitisa (potpuno cijepljenje).
b) Učenik bi trebao moći:
1) identificirati pritužbe (groznica, bolovi u udovima, slabost mišića, glavobolja, opetovano povraćanje);
2) prikupiti anamnezu - utvrditi dinamiku bolesti (cikličnost tijeka s promjenom preparalitičkog i paralitičkog razdoblja);
3) saznati povijest cijepljenja (primjena cijepljenja i njihova korisnost) i epidemiološku anamnezu (postojanje kontakta s oboljelim, cijepljenje 6-30 dana prije početka bolesti ili kontakt s nedavno cijepljenim djetetom, imajući u vidu mogućnost poliomijelitisa povezanog s cjepivom);
4) provesti objektivni pregled djeteta sa sumnjom na poliomijelitis, otkriti "jutarnju" paralizu proksimalnih udova, supresiju tetivnih refleksa, opću hiperesteziju, odrediti meningealne i encefalitičke simptome itd.;
5) posumnjati, dijagnosticirati poliomijelitis i postaviti dijagnozu u skladu s klasifikacijom, provesti diferencijalnu dijagnozu;
6) odrediti pregled za potvrdu dijagnoze i poznavati metodologiju izvođenja lumbalne punkcije, postavljanje seroloških reakcija. Interpretirati rezultate: moguće promjene u likvoru, rezultate seroloških pretraga;
7) liječiti bolesnika u skladu s oblikom i trajanjem bolesti, uzimajući u obzir premorbidnu pozadinu;
8) za rehabilitaciju bolesnika koji je prebolio paralitički oblik poliomijelitisa;
9) provoditi protuepidemijske mjere u žarištu poliomijelitisa;
10) provoditi specifičnu profilaksu - cijepljenje protiv dječje paralize.
C) Učenik treba biti svjestan:
1) Moderna do regionalna obilježja - poliomijelitis,
2) sustav aktivnosti usmjerenih na iskorjenjivanje poliomijelitisa koji se provode u regiji.
5. Pitanja osnovnih disciplina potrebnih za asimilaciju ove teme:
1) Mikrobiologija- svojstva uzročnika, metode dijagnosticiranja virusnih infekcija.
2) Propedeutika dječjih bolesti- metode pregleda bolesnika, semiotika.
3) patološka fiziologija- patogeneza glavnih sindroma.
4) Živčane bolesti- Metode neurološkog pregleda, semiotika.
5) Farmakologija- karakteristike, mehanizam djelovanja i doze lijekova koji se koriste za liječenje.
6. Struktura sadržaja teme:
Svjetska zdravstvena skupština 1988. odlučila je iskorijeniti dječju paralizu do 2000. godine. Iskorijenjivanje znači da nema novih slučajeva dječje paralize uzrokovane divljim virusom i da divlji polio virus ne cirkulira u prirodi najmanje tri godine. Trenutno je situacija s cirkulacijom poliovirusa na 6 teritorija regija definiranih od strane WHO-a sljedeća:
Regije bez dječje paralize s certifikatom WHO-a - Regija Amerike (nema cirkulirajućeg poliovirusa od 1990.), Regija Zapadnog Pacifika (od 1997.), Europa i Rusija od 2002.
Afrika, istočni Mediteran, regije južne Azije (Indija, Nepal, Pakistan, Afganistan) - poliomijelitis nije rijetka bolest.
Trenutno je, u uvjetima sporadične pojave poliomijelitisa, u cilju pooštrene kontrole infekcija, uveden sustav epidemiološkog nadzora nad svim bolestima praćenim akutnim mlohavim parezama i paralizama u djece do 15 godina, budući da je osnova klinička slika paralitičkih oblika poliomijelitisa je mlitava pareza i paraliza.
Uz visoku kvalitetu epidemiološkog nadzora, učestalost otkrivanja akutne flakcidne paralize trebala bi biti najmanje 1 slučaj na 100 000 djece mlađe od 15 godina; istraživanje.
Glavne mjere za održavanje statusa Ruske Federacije kao zemlje bez dječje paralize u sadašnjoj fazi su:
Očuvanje razine (najmanje 95%) preventivnog cijepljenja stanovništva kroz rutinsku imunizaciju i dodatno masovnu imunizaciju (SubNDI, operacije "cleanup", "cleanup plus");
Održavati kvalitetan nadzor poliomijelitisa i akutne flakcidne paralize;
Poboljšanje kvalitete laboratorijske virološke dijagnostike svakog slučaja poliomijelitisa i AFP;
Provođenje dopunskog nadzora cirkulacije virusa dječje paralize virusološkom metodom proučavanja materijala iz okolišnih objekata (otpadne vode) i djece u riziku (djeca iz izbjegličkih obitelji, prognanika, nomadskih skupina stanovništva, djeca iz domova za nezbrinutu djecu i druge zatvorene dječje ustanove). institucije);
Nadzor za enterovirusne infekcije;
Sigurno laboratorijsko skladištenje divljeg poliovirusa (zadržavanje).
Pod sindromom akutne mlohave paralize razumjeti svaki slučaj akutne mlohave paralize (pareza) u djeteta mlađeg od 15 godina, uključujući Guillain-Barréov sindrom, ili bilo koju paralitičku bolest, bez obzira na dob, sa sumnjom na poliomijelitis.
Prema ICD 10. reviziji (1995), do Akutna flakcidna paraliza uključuje:
Akutni paralitički poliomijelitis uzrokovan divljim uvezenim ili lokalnim (endemskim) virusom poliomijelitisa, ili povezan s virusom iz cjepiva,
polineuropatija,
Mononeuropatije (neuritis facijalnog živca, itd.),
mijelitis,
Akutni paralitički poliomijelitis druge ili nespecificirane etiologije, prije nazivan "bolestima sličnim dječjoj paralizi".
Slučaj sumnje na dječju paralizu je svaki slučaj akutne flakcidne paralize u kojoj se uzrok ne može odmah utvrditi. Mora se dešifrirati unutar 10 dana od početka bolesti, na temelju laboratorijskih (viroloških i seroloških), epidemioloških (kontaktnih) podataka i praćenja bolesnika u dinamici (očuvanje paralize 60 dana od početka bolesti).
Ako dijete ima znakove flakcidne pareze (ograničenje pokreta, hipotonija, hiporefleksija) ili flakcidne paralize (nepokretnost, atonija, arefleksija), preliminarno se postavlja topička dijagnoza (dječja paraliza, Guillain-Barréov sindrom, neuropatija ili mijelitis). Također je dopušteno kao preliminarna dijagnoza: "akutna flakcidna pareza (paraliza)". Topikalnu dijagnozu treba potvrditi ili postaviti 2-3 dana nakon boravka bolesnika u bolnici nakon komisijskog kliničkog pregleda (u komisiji su infektolog, neuropatolog i voditelj odjela) i dobivanja rezultata studije. cerebrospinalnog likvora.
Akutni poliomijelitis mogu se javiti u obliku paralitičkih i neparalitičkih oblika. PARALITIČKI POLIOMIJELITIS uključuje spinalni, bulbarni, pontinski i mješoviti (bulbo-spinalni, ponto-spinalni) oblik, NEPARALITIČKI - meningealni i abortivni.
U patogenezi akutni poliomijelitis je podijeljen u tri faze, koje odgovaraju kliničkim varijantama infekcije:
a) početna akumulacija virusa u nazofarinksu i crijevima,
b) prodor virusa u krv,
c) prodiranje virusa u živčani sustav s razvojem:
Upalni proces u moždanim ovojnicama i zatim
Poraz velikih motoričkih stanica sive tvari leđne moždine i moždanog debla.
Patološki proces u akutnom poliomijelitisu može se prekinuti u bilo kojoj fazi razvoja bolesti. Ovisno o tome, razvijaju se različiti klinički oblici:
a) ako se virus razmnožava u crijevima, ali ne ulazi u krv i živčani sustav - to odgovara VIRUNONOŠTVU;
b) kada virus prodre samo u krv, klinički se razvija kratkotrajna febrilna bolest bez neuroloških simptoma - ABORTIVNI OBLIK;
c) kod prodora virusa iz krvi u živčani sustav može biti zahvaćena samo moždana opna MENINGALNI OBLIK;
d) ako virus prodre u leđnu moždinu i moždano deblo, tada su zahvaćene velike motoričke stanice koje se nalaze u sivoj tvari prednjih rogova. Klinički, to se izražava razvojem PARALITIČKOG OBLIKA POLIOMIJELITISA.
Rostov Državno medicinsko sveučilištePeriferna paraliza posljedica je dubokih promjena na neuronima leđne moždine. Izražava se u djelomičnom gubitku refleksa, atrofiji mišića, gubitku mišićnog tonusa i poremećajima u radu refleksnog luka. Periferna paraliza ponekad rezultira iznenadnim, nekontroliranim trzanjem zahvaćenih mišića.
Kod ove vrste bolesti vrlo je karakteristična promjena reakcije mišića na učinak električne struje. Normalno, mišić provodi električnu struju, što uzrokuje njegovu kontrakciju. Kod mišića zahvaćenih paralizom u njima nema uobičajene reakcije, već se uočavaju procesi koji se nazivaju reakcija degeneracije ili ponovnog rođenja.
S takvim reakcijama, živac ne prolazi struju do mišića, jer se njegova glavna vlakna ili ponovno rađaju ili uništavaju, a sam mišić gubi sposobnost kontrakcije kao odgovor na faradičnu struju, ostavljajući reakciju samo galvanskoj. No čak je i ova kontrakcija mnogo sporija nego inače. Ovo stanje se javlja otprilike 2 tjedna nakon početka negativnih procesa u živcu. Kod djelomičnog oštećenja motornog neurona dolazi do reakcije nepotpune regeneracije ako osjetljivost živca na obje vrste struje nije potpuno izgubljena, već samo oslabljena. Ovi znakovi su nužno prisutni u bilo kojoj vrsti ove paralize.
Liječnici razlikuju mlohavu i spastičnu paralizu. Flakcidna paraliza (drugi naziv za perifernu paralizu) praćena je smanjenjem mišićnog tonusa, pa čak i potpunom atrofijom mišića. Spastičnu paralizu, naprotiv, karakterizira velika napetost mišića. U tom slučaju pacijenti mogu čak izgubiti kontrolu nad svojim mišićima. Ova bolest nastaje u perifernom živcu, ali spastični se javlja u različitim dijelovima leđne moždine i mozga.
Ali ove kliničke vrste ne smatraju se neovisnim bolestima, jer su glavni uzrok ovih sindroma različiti čimbenici. Ali postoje neke vrste paralize koje su izolirane u zasebne bolesti. Na primjer, Parkinsonova bolest, dječja paraliza u djece, cerebralna paraliza i drugi.
Akutnu mlitavu paralizu karakteriziraju sljedeći simptomi:
Ovi znakovi omogućuju odvajanje pacijenata s perifernom paralizom od pacijenata koji boluju od.
Ako pacijenti s cent 
Kod središnje paralize mišić obrađuje živčane impulse koji dolaze samo iz leđne moždine, au slučaju periferne paralize mišić ne percipira nikakve informacije. Dakle, ako u prvom slučaju postoji neki privid mišićne aktivnosti (konstantni grč ili napetost), onda je u drugom takva aktivnost gotovo nemoguća.
Postoje i patologije (na primjer, amiotrofična lateralna skleroza) s većim oštećenjem neurona. Ovdje su središnji i periferni živci uključeni u proces. Podvrsta nastale paralize je mješovita, odnosno imat će znakove i prve i druge vrste. Ističu se tri simptoma akutne flakcidne paralize: mišićna slabost, atonija i odsutnost tipičnih refleksa. Ali zbog utjecaja na leđnu moždinu iz susjednih čvorova živčanog sustava, dodaje se četvrti simptom, koji je već karakterističan za središnju paralizu. Riječ je o atipičnim refleksima, ali budući da su mišići gotovo neaktivni, oni će biti vrlo slabo vidljivi i potpuno će nestati s razvojem bolesti.
Jedan od glavnih problema suvremene pedijatrije je akutna flakcidna paraliza u djece. Tijekom proteklih 20 godina broj slučajeva dječje paralize u djece smanjio se diljem svijeta s 350 000 na 400 godišnje. No unatoč tome, još uvijek postoji ozbiljan rizik od razvoja AFP-a u djece zbog visoke prevalencije drugih nepolio enterovirusa.
Postoje i znakovi akutne mlohave paralize u djece, koja se izražava drhtanjem i slabošću u jednom ili više udova, kao i nepravilnim radom dišnih mišića i mišića gutanja zbog oštećenja donjih motoričkih neurona.
Glavni virusni uzročnici ove bolesti su različiti enterovirusi. Budući da se dječja paraliza sustavno iskorijenjuje u cijelom svijetu cijepljenjem i profilaksom, postoji realna opasnost da drugi neurotropni virusi preuzmu njegovu sada gotovo praznu nišu i izazovu akutnu mlitavu paralizu. Na primjer, enterovirus tipa 71 danas se smatra najopasnijim neurotropnim virusom, koji često dovodi do epidemija infantilne mlohave paralize. Na otoku Tajvanu u posljednjih 7 godina ukupna smrtnost djece mlađe od 14 godina nakon infekcije enterovirusom tipa 71 bila je 16%.
